Содержание

Инфузионная терапия на ДГЭ — кому, когда и сколько? (Реанимация, ИТ)

Инфузионная терапия на ДГЭ - кому, когда и сколько?

Уважаемые коллеги, в этой статье мне бы хотелось отразить основные принципы проведения инфузионной терапии (ИТ) на догоспитальном этапе с точки зрения врача-анестезиолога-реаниматолога.


Уважаемые коллеги, в этой статье мне бы хотелось отразить основные принципы проведения инфузионной терапии (ИТ) на догоспитальном этапе с точки зрения врача-анестезиолога-реаниматолога.

 

Мы рассмотрим в сжатом виде физиологические основы проведения инфузионной терапии, наиболее распространенные в практике СМП инфузионные среды, показания к ИТ, проведение ИТ в некоторых частных случаях. Прошу прощения за возможное обилие некоторых схем и формул (я постарался их максимально сократить), но, по моему глубокому убеждению, именно понимание основ ИТ гарантирует ее правильное проведение.

Итак, инфузионная терапия — это парентеральная жидкостная терапия, ос­новной целью которой является восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма.

 

Немного физиологии и физики

Начнем с физиологии водного обмена. Необходимо четко представлять, что вся вода организма человека сосредоточена в нескольких секторах, обмен между которыми регулируется законами осмоса. Ниже представлена их упрощенная схема.

Инфузионная терапия на ДГЭ - кому, когда и сколько?

Общий объем воды у человека снижается с возрастом (у новорожденного он составляет 80% от МТ). Внутриклеточная жидкость – основная часть протоплазмы. Внеклеточная жидкость включает внутрисосудистый сектор (именно он для нас наиболее важен в плане проведения ИТ) и интерстициальный сектор. Выделяют также межклеточный сектор (жидкость внутри ЖКТ, полостей суставов, плевральной полости и т.д.), но я его намеренно не включил в схему с целью упрощения последней. Суточная потребность в воде у взрослого составляет в среднем 2-3 литра (при отсутствии ее повышенного потребления организмом – физическая работа, например). Жидкость выделяется в норме через почки (3/5 от всей выводимой жидкости), через ЖКТ (1/5) и через кожу (также 1/5). Количество мочи, выделяемой почками, зависит, прежде всего, от объема внеклеточной жидкости, именно поэтому диурез в реаниматологии традиционно считается маркером периферической перфузии.

Для нас также очень важным является такое понятие, как объем циркулирующей крови (ОЦК), который составляет:


у мужчин – 70 мл/кг;


у женщин – 60 мл/кг.

Кровь по сосудам (в норме, вне мест разветвления) течет ламинарным потоком, а значит, к ней применимы все его законы.  В частности, очень важный для нас закон Пуазейля:

Инфузионная терапия на ДГЭ - кому, когда и сколько?

Q – поток

Из формулы следует, что основное значение для потока имеет вязкость жидкости, радиус поперечного сечения трубки и ее длина. Обратите внимание, что давление – это всего лишь одна из переменных формулы потока. Это говорит о том, что использование одного лишь давления (АД, ЦВД, ДЗЛК….) в качестве показателя, характеризующего перфузию, в корне неверно.


Принципиальное значение для нас также играет зависимость потока от диаметра и длины трубки. Обратите внимание, что при уменьшении диаметра трубки в 2 раза, скорость потока через нее снижается в 16 раз! Увеличение длины трубки также негативно отражается на скорости потока через нее.


Вязкость также вносит значительный вклад в скорость потока. Для крови основным показателем, упрощенно характеризующим ее вязкость, является гематокрит. В связи с этим, следует помнить, что оптимальная величина гематокрита в этом аспекте составляет 0,30. Также вязкость растворов необходимо учитывать при выборе между кристаллоидами и коллоидами – последние имеют большую вязкость, и, следовательно, медленнее переливаются при прочих равных условиях.

 

Оснащение и сосудистый доступ

На сегодняшний день основными способами доставки инфузионных сред в сосудистое русло являются внутривенный и внутрикостный. Переливание растворов в артерию, не говоря уже о подкожном их введении, представляет лишь исторический интерес. Разнообразными производителями выпускаются различные системы для инфузий, периферические и центральные венозные катетеры, иглы для внутрикостных инфузий. Рассмотрим основные практические аспекты их выбора.

Системы для в/в инфузий. Тут правило одно – чем длиннее система, тем ниже поток через нее. Есть возможность поднять резервуар с раствором выше над уровнем тела, увеличив тем самым давление и, соответственно, поток, но возможность этого маневра в машине СМП ограничена, это следует понимать.

Резервуары для инфузионных сред. Здесь мы возвращаемся к одной больной теме для отечественного здравоохранения – у нас продолжается повсеместное использование растворов в стеклянной таре, что не только увеличивает вес емкости и увеличивает риск ее повреждения, но и повышает вероятность различного рода реакций, связанных с попаданием в кровоток пациента т.н. липида А, которым растворы нередко загрязняются в процессе их приготовления. Растворы же в пластиковых мешках легки, мобильны и очень удобны для использования в практике СМП. При массивной ИТ переливать из таких мешков можно, подложив их под тело пациента (разумеется, при этом полностью заполнив капельницу системы во избежание воздушной эмболии).

Катетеры. Периферические катетеры выпускаются различного диаметра. Следует четко представлять себе планируемую скорость и объем инфузии, и в соответствии с этим выбирать диаметр катетера. Помните, что скорость инфузии определяется диаметром самой узкой части системы для в/в введения растворов; как правило, этой частью является катетер. Диаметр вены и ее анатомическая принадлежность (периферическая или центральная) никакой роли в скорости инфузии не играет, если проходимость вены нормальная. Более того, через центральный венозный катетер, в связи с его большей длиной по сравнению с периферическим, скорость инфузии (при одинаковом диаметре катетеров) будет ниже. Все вышесказанное говорит о том, что катетеризация центральной вены для «увеличения скорости инфузии» при возможности установить периферический катетер крупного диаметра выглядит как совершенно неоправданная инвазивная манипуляция, могущая в условиях ДГЭ привести к массе жизнеопасных осложнений.

Цветовая маркировка периферического катетера отражает его диаметр:

Инфузионная терапия на ДГЭ - кому, когда и сколько?

Скорость потока через катетеры различного диаметра, мл/мин:

14 G Оранжевый 250-360
16 G Серый 130-220
18 G Зеленый 75-120
20 G Розовый 40-80
22 G Синий 20-40
24 G Желтый 10-20

Центральные венозные катетеры обычно имеют схожую между собой структуру; диапазон диаметров у них существенно ниже. Могут выпускаться как сами по себе, так и в составе различных наборов для катетеризации центральных вен. Последний вариант самый удобный.

Инфузионная терапия на ДГЭ - кому, когда и сколько?

Иглы для внутрикостных инфузий. Внутрикостный доступ в последнее время приобретает все большую популярность, становясь методом выбора у пациентов на ДГЭ при недоступности периферических вен. Обсуждалась эта тема и на нашем сайте. Несмотря на то, что внутрикостный доступ вполне можно осуществить обычной иглой с мандреном (толстая спинальная игла, например), все же более удобно использование для этой цели специальных приспособлений.

Инфузионная терапия на ДГЭ - кому, когда и сколько?

Скорость инфузии при внутрикостном доступе также зависит от диаметра используемой иглы.

К выбору сосудистого доступа в условиях ДГЭ следует подходить очень осмотрительно. При наличии нормальной периферической венозной сети следует ограничиться установкой периферических катетеров (одного или нескольких). Отсутствие развитой подкожной венозной сети, когда доступ к периферическим венам либо совсем отсутствует, либо недостаточен для установки достаточного количества катетеров требуемого диаметра ,при наличии абсолютных показаний к ИТ, требует осуществления внутрикостного либо центрального венозного доступа. Вместе с тем, ввиду значительного числа осложнений, катетеризации центральных вен в условиях догоспитального этапа следует всячески избегать. Не забывайте о наружной яремной вене!

 

Инфузионные среды

Препараты, применяемые для проведения ИТ носят название инфузионных сред. Мы не будем уклоняться от традиционного разделения всех инфузионных сред на кристаллоиды и коллоиды, рассмотрим инфузионные среды именно по этому принципу, но отдельно выделим также группу кровезаменителей со специфическим действием. Понимая, что аутогенные коллоиды не применяются в практике СМП, мы будем рассматривать только синтетические препараты. При обсуждении тех или иных препаратов мы будем обсуждать такое понятие, как волемический эффект – способность препарата привлекать воду в сосудистое русло из интерстиция за счет его более высокой осмолярности, увеличивая тем самым внутрисосудистый объем.

Кристаллоиды.Эта группа инфузионных сред включает в себя растворы электролитов и сахаров. Самые безопасные препараты, с точки зрения развития возможных реакций при переливании и отдаленных последствий. Осмолярность и состав их близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости, поэтому у кристаллоидных растворов отсутствует волемический эффект. Спустя некоторое время после введения в сосудистое русло, кристаллоиды равномерно распределяются между интестициальным и внутрисосудистым секторами, при этом во внутрисосудистом секторе остается примерно четверть от введенного объема (см. схему выше). Это обязательно необходимо учитывать пр

Расчет объема инфузионной терапии при ожогах

Объем инфузии при ожогахРасчет объема инфузионной терапии при ожоговом шоке по нескольким формулам — Эванса, Бруке, Кристоля-Берлинга, Мейера.

РассчитатьОчистить

* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях

Формула Эванса

Формула, предложена в 1952 г. и основана на экспериментальных данных, выражается следующим образом:

2 мл * (p) + 2000 мл,

где p – процент обожженной поверхности тела, m – масса тела пациента.

Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемого объема уменьшается вдвое. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) переливаются в количестве (p) мл, в таком же количестве (p) мл переливаются растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9 % раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение. Формула Эванса позволяет покрыть все потребности в жидкости у тяжелообожженного со следующей оговоркой автора:

а) при ожогах, превышающих 45–50 % поверхности тела, расчетная величина не должна превышать потребностей для 50 %;

б) объем переливаемой жидкости больным старше 50 лет должен быть несколько меньше, чтобы не вызвать перегрузку сердечно-сосудистой системы.

Формула Военно-медицинского центра в г. Бруке (Brooke)

Формула предложена в 1953 г., представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объем переливаемых коллоидных растворов сокращен наполовину: 0.5 мл * (p), но увеличен объем электролитов: 1.5 мл * (p). Во всех других отношениях формула остается такой же, с теми же оговорками.

Формула Кристоля – Берлинга (Cristol, Berling)

По формуле, предложенной в 1961 г. во Франции, пациентом с ожоговым шоком рекомендуется переливать коллоидные растворы в количестве 0.5 мл * (p), а глюкозы и электролитов – в стандартном объеме 2500 мл.

Формула Мейера (Моуеr)

Формула (диета Паркланда) выглядит следующим образом: 4 мл * (p). По этой формуле в оригинале переливаются только растворы электролитов в виде раствора Рингера, подщелоченного лактатом натрия до рН 8,2. На 2-й день объем жидкости уменьшают наполовину.

Инфузионная терапия собак и кошек при болезнях ЖКТ


Инфузионная терапия кошек и собак при болезнях желудочно-кишечного тракта

Инфузионная терапия у кошек и собак применяется для терапии шока, дегидратации и коррекции электролитного и кислотно-щелочного баланса. Точно прогнозировать изменения электролитного баланса невозможно, поэтому электролиты необходимо измерять. Рвота содержимым желудка часто приводит к развитию гипокалиемии, гипохлоремии и метаболического алкалоза. Потеря содержимого кишечника классически приводит к гипокалиемии с разивитием или без развития ацидоза, но может возникнуть гипокалиемический метаболический алкалоз. Рвота у животного приводит к гипокалиемии; однако у животных с гиперадренокортицизмом или анурией при почечной недостаточности может быть гиперкалиемия. Если нет возможности сразу измерить электролиты, нужно проводить инфузию физраствором, плюс 20 мЭкв калия хлорида на литр, с условием что жидкость будет вводиться 1 или 2 раза в зависимости от состояния. Для исключения тяжелой гиперкалиемии целесообразно снять ЭКГ.

Введение бикарбонатов требуется редко, потому что растяжение сосудов, улучшение перфузии периферии облегчает течение лактат-ацидоза. Бикарбонат в первую очередь назначают пациентам с тяжелым ацидозом (например, pH

Типы инфузионной терапии у кошек и собак

Парентеральное введение жидкости требуется, если у животного значительная гиповолемия, или усвоение жидкости в ЖКТ сомнительно (например, тяжелые заболевания кишечника, обструкция, рвота или илеус). Подкожное введение жидкости вполне приемлимо, если животное не в шоке, усваивает жидкость и нормально переносит подкожные введения. Подкожные депо имеют вместимость от 10 до 50 мл в зависимости от размеров животного. Перед повторным введением в одно депо нужно убедиться, что там нет остаточной жидкости. Животные с сильной дегидратацией не усваивают жидкость из подкожного пространства так быстро, как требуется, поэтому вначале желательно ввести жидкость внутривенно. Введения жидкости внутривенно требуют животные с сильной дегидратацией или в шоке, даже если для этого требуется венесекция. Можно вводить жидкость интрамедуллярно, если необходима внутривенная инфузия, а катетер установить невозможно. Для этого используются иглы для подкожного введения большого диаметра или иглы для аспирации костного мозга (желательно). Их можно ввести в бедро (ямка вертела), большеберцовую кость, крыло подвздошной кости или плечевую кость. Жидкости можно вводить интрамедуллярно на поддерживающей скорости инфузии или быстрее.

Внутрибрюшинное введение жидкости так же возможно, но восполнение сосудистого русла происходит медленнее, чем внутривенно или интрамедуллярно.

Собаки в шоке (с тахикардией, плохой периферической перфузией, холодными конечностями, длительным ВОК, слабым пульсом на бедренной артерии, и/или тахипное) могут потребовать внутривенного введения изотонических кристаллоидов 88 мл/кг или больше в течение первого часа. «Максимальный» уровень может быть превышен, если требуется, чтобы восстановить адекватную периферическую перфузию; пациент должен быть под постоянным присмотром. Важно помнить, что у собак с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) изначально слизистые кирпично-красного цвета, теплые конечности, и сильный пульс на бедренной артерии, до наступления классических признаков шока. Большие собаки в тяжелом шоке, например, с заворотом желудка, могут потребовать 2х катетеров 16- и 18 диаметра и пакеты для инфузии должны быть под давлением для достижения адекватной скорости вливания. Кошек легко «перекапать», поэтому кошек нужно мониторировать тщательнее при быстром вводе жидкости. В общем, для кошек в шоке нельзя превышать объем 55 мл/кг в течение первого часа.

Для лечения шока используется рингер-лактат или физ.раствор. Тем не менее, нужно быть уверенным, что жидкости для лечения шока не содержат много калия, из-за его потенциального кардиотоксического эффекта.

Гипертонический солевой раствор (7%) можно использовать для лечения тяжелого гиповолемического или эндотоксического шока. Относительно небольшие объемы (т.е. 4.- 5 мл за 10 минут) примерно так же эффективны, как и большие объемы изотонических растворов кристаллоидов. Гипертонические растворы выводят жидкость из внутриклеточного и интерстициального пространства в сосудистое русло и стимулируют сосудистый рефлекс. Гипертонические растворы, как правило, не должны вводиться животным с гипернатриемией и обезвоживанием, в кардиогенном шоке, или с почечной недостаточностью. Неконтролируемое кровотечение также может быть противопоказанием к их использованию. Врач может вводить гипертонический раствор частями по 2 мл/кг до тех пор, пока не введет в общей сложности 10 мл/кг, или пока концентрация натрия в сыворотке не составит 160 мг/экв/л и более. После введения гипертонического раствора врач может продолжать вводить другие растворы, но в меньшем объеме (например, 10-20 мл/кг/час) до тех пор, пока контролирует шок. Смесь 7% физ.раствора плюс декстран 70 имеет большую продолжительность действия, чем один гипертонический раствор.

Эта смесь может вводиться в объеме 3-5 мл/кг в течение 5 минут. Декстран редко вызывает аллергические реакции или почечную недостаточность, но должен применяться с осторожностью, и противопоказан животным с коагулопатией.

Коллоиды также полезны в лечении шока. Как и гипертонический солевой раствор, коллоиды вытягивают воду из интерстициального пространства в сосудистое русло; однако, их эффект длится дольше и не увеличивает количество натрия. Сравнительно небольшие объемы могут вводиться быстро (т.е., от 5 до 10 мл/кг, не более 20 мл/кг в день) и нужно уменьшить объемы последующих жидкостей для профилактики гипертонии. Коллоиды следует применять с осторожностью животным с тенденцией к кровотечениям.

Если трудно поддерживать максимальное АД свыше 80-90 мм рт.ст, могут быть необходимы вазопрессоры. ИПС вазопрессина была более эффективна для этих целей, чем введение допамина или добутамина.

Инфузионная терапия кошек и собак. Примерно от 44 до 66 мл жидкости на килограмм массы тела требуется ежедневно для поддержания собак весом от 10 до 50 кг, большие собаки требуют меньших объемов. Собакам весом менее 5 кг может потребоваться инфузия 80 мл/кг в день. Важно выбрать правильный раствор, чтобы предотвратить дисбаланс электролитов, особенно гипокалиемию. В общем, калий следует добавлять животным с анорексией, рвотой, диареей или получающим длительную инфузионную терапию. Нужно контролировать возможное развитие ятрогенной гиперкалиемии (напр., ЭКГ или определение калия в плазме, и вводить нужно не более, чем 0,5 мэкв/кг/час. Пероральная дача калия часто более эффективна, чем парентеральная, но только если у животного нет рвоты. Коши, получающие в/в инфузию вначале показывают снижение уровня калия, даже если он содержится в растворе в концентрации 40 и более мЭкв/л.

Дегидратированные животные, которые не в шоке, лечатся восполнением дефицита жидкости. Для этого, в первую очередь, нужно оценить степень обезвоживания. Пролонгированное расправление кожной складки отмечается у животных с 5-6% дегидратации. Однако у любой кошки или собаки с потерей веса кожная складка может расправляться дольше, тогда как у животных с ожирением она может расправляться независимо от тяжести обезвоживания. Сухие, липкие слизистые ротовой полости обычно указывают на 6-7% дегидратации.

Однако у обезвоженных животных, но с тошнотой могут быть влажные слизистые, а у животных с одышкой или тахипноэ (без обезвоживания) слизистые могут быть сухими. Умножая вес животного на процент дегидратации, получают количество жидкости для восполнения дефицита. Этот объем вводят за 2-8 часов, в зависимости от состояния животного. Скорость инфузии обычно не должна превышать 88 мл/кг/час. В общем, лучше немного переоценить, чем недооценить дефицит жидкости, только если у животного нет застойной сердечной недостаточности, анурической или олигурической почечной недостаточности, тяжелой гипопротеинемии, тяжелой анемии или отека легких.

Обычно проще навредить избытком жидкости кошке, чем собаке. Текущие потери жидкости оценивают исходя из наличия рвоты, диареи, мочеиспускания; однако, обычно потери недооценивают.

Взвешивания животных – один из способов оценки эффективности инфузионной терапии. Прогрессирующая потеря веса предполагает неадекватную инфузионную терапию. Для последовательной оценки результатов необходимо использовать одну и ту же шкалу оценки. Изменение на 1 фунт (0,45 кг) – это примерно 500 мл воды.

Возникновение хрипов в нижних отделах легких, ритм галопа или отек легких указывает на то, что животное, видимо, гипергидратировано. Появление шума в сердце – это не признак гипергидратации; у собак с тяжелой дегидратацией и клапанной недостаточностью можно не обнаружить шум, он становится слышим, когда объем крови будет восполнен. Измерение центрального венозного давления отлично подходит для выявления избыточного введения жидкости; однако, это требуется редко, за исключением животных с тяжелой сердечной или почечной недостаточностью, получающих агрессивную инфузионную терапию. ЦВД обычно составляет менее 4см водного столба, и не должно превышать 10-12 см водн.ст, даже в ходе агрессивной инфузионной терапии.

Пероральная регидратация используется для облегчения всасывания натрия.

Дополнительное введение моносахарида (напр., декстрозы) ускоряет поглощение натрия и последующей выпитой воды. Этот подход работает, если животное может потреблять жидкости (т.е. нет рвоты) и слизистая кишечника функциональна (т.е. имеется достаточно ворсин). Всасывание преимущественно происходит в клетках созревшего эпителия на кончиках ворсинок. В продаже есть подобные продукты для людей, а так же рецепты приготовления подобных растворов. Неспособность адекватно оценивать состояние животного может привести к тяжелой гипернатриемии. Некоторые собаки и кошки с энтеритом, не вызванным парвовирусной инфекцией, могут получать жидкости перорально.

Тип инфузионной терапии для животных с гиперпротеинемией зависит от степени гипоальбуминемии. Избыток вводимой жидкости может разбавить концентрацию сывороточного альбумина, и быть причиной возникновения асцита, отеков, уменьшения периферической перфузии или сочетания этих факторов. В связи с этим необходим тщательный расчет потребности в жидкости и продолжающихся потерь. Для животных с тяжелой гипоальбуминемией (напр., альбумин сыворотки 1,5 г/дл или меньше) следует рассмотреть в первую очередь переливание плазмы (от 6 до 10 мл/кг) для повышения онкотического давления. Распространенная ошибка – недостаточное количество плазмы. Поэтому концентрацию альбумина в крови нужно измерять каждые 8-12 часов, чтобы убедиться, что ввели достаточный объем.

Более того, животные с тяжелой энтеропатией или нефропатией с потерей белка быстро теряют вводимый белок, что делает необходимыми повторные переливания, для поддержания концентрации альбумина в плазме.

Восполнение альбумина может быть очень дорогим для больших собак. Человеческий альбумин используется вместо плазмы собак и является достаточно эффективным, хотя сообщалось о побочных эффектах. Гетастарч (от 5 до 20 мл/кг/день) и декстран 70 может использоваться вместо плазмы и альбумина. Гетастарч (представлен в виде 6% раствора) больше, чем альбумин, поэтому может дольше оставаться в сосудистом русле, чем альбумин, тем самым помогая поддерживать онкотическое давление плазмы у животных с энтеропатией с потерей белка. Если используется гетастарч, врач должен уменьшить скорость и объем введения жидкости для профилактики гипертонии. Иногда введение гетастарча приводит к массивным отекам и значительному ухудшению течения асцита.

Таблица — Общие рекомендации по введению калия внутривенно

Концентрация калия в плазме (мЭкв/л) Количество калия для дополнительного введения
3.7-5.0 10-20
3.0-3.7 20-30
2.5-3.0 30-40
2.0-2.5 40-60
≤2.0 60-70

* не превышать дозу калия выше, чем 0.5 мЭкв/кг/час, за исключением животных с острой тяжелой гиперкалиемией, и только под постоянным мониторингом ЭКГ. Обязателен регулярный мониторинг концентрации калия в плазме при введении жидкости с содержанием калия более чем 30-40 мЭкв/л.


^Наверх

Полезно знать

PPT — Расчет внутривенной терапии (математика) в PowerPoint Презентация

  • Расчет внутривенной терапии (математика) Саша А. Раранг, RN, MSN

  • Базовая формула времени инфузии • Время инфузии в мл = общий объем до общего объема в мл / час вливания «Сколько времени потребуется для приготовления определенного количества раствора?» Пример: рассчитать время инфузии для внутривенного раствора 500 мл D5W, который в настоящее время вводится со скоростью 50 мл / час? 500 мл = 10 часов 50 мл / час ИЛИ по соотношению 50 мл = 500 мл (перекрестное умножение и решение для x) 1 час x 50x = 500 x = 10 часов

  • Базовая формула времени инфузии • Время также может быть выражается в часах и минутах • Умножьте часть часа (после десятичной точки) на 60, чтобы получить время с точностью до минуты • Пример: 500 мл = 6.66 часов 75 мл / час. 66 x 60 мин = 39,6 минут или 40 минут Таким образом, ОБЩЕЕ время составляет 6,66 часов или 6 часов 40 минут

  • Скорость потока • Относится к количеству раствора за период времени • Может быть выражено в gtt / мин или мл / час • Для наших целей, когда мы обсуждаем регулирование IV с помощью роликового зажима или силы тяжести, мы будем использовать скорость потока в gtt / мин. • При попытке вычислить скорость потока с помощью насоса для внутривенного вливания или регулирования капельницы с помощью устройства мы будем использовать скорость потока куб. См / час

  • Скорость потока • Скорость потока под действием силы тяжести или роликового зажима • См. Раздаточный материал «Рабочий лист расчета IV» • Необходимая важная информация: микрокапель или макрокапля; фактор падения

  • Количество препаратов для внутривенного введения • «Сколько лекарств принимает пациент?» • «Какая скорость потока обеспечивает правильную доставку заказанного количества лекарства?» D x Q H Пример: 1000 мл D5W, содержащего 40000 ЕД гепарина, вводят внутривенно со скоростью 30 мл / час.Рассчитайте дозу гепарина, которую получает пациент (сколько единиц гепарина в час) 30 мл / час x 40000 ед. = 1200 ед / час 1000 мл ИЛИ по соотношению 40000 ед. 1,000x = 1200000 x = 1200 ед / час

  • Количество лекарств для внутривенного введения • Пример: морфинсульфат внутривенно, капельная концентрация 50 мг в 100 см3 D5W. Доктор медицины заказывает 2 мг морфина в час. Какой будет расход для обеспечения доставки 2 мг / час? (Сколько куб. См в час?) 2 мг / ч x 100 куб. См = 4 куб. См / час 50 мг Или по соотношению 50 мг = 2 мг (перемножьте и решите для x) 100 куб. См x куб. См 50 x = 200 x = 4 куб. hr

  • Фармакокинетика лекарственных средств после внутривенного болюса, внутривенной инфузии и перорального приема

    1.Введение

    Фармакокинетика — это наука о кинетике абсорбции, распределения и элиминации лекарств (т.е. метаболизма и выведения). Кинетика — это исследование скорости процесса и факторов, влияющих на него. Скорость процесса — это изменение скорости или скорости во времени (относительно).

    Обычно изучение фармакокинетики включает рассмотрение как экспериментальных, так и теоретических подходов. Первый включает разработку методов отбора биологических образцов, аналитических методов измерения лекарственных средств и их метаболитов и процедур, которые помогают в сборе и обработке данных, в то время как второй подход фармакокинетики включает разработку фармакокинетических моделей, которые облегчают прогнозирование утилизации лекарственного средства после введения лекарства [1 ].

    Для процессов всасывания, распределения и выведения лекарств существует скорость, которая регулирует каждый процесс. Скорость представляет собой изменение концентрации во времени и выражается как ± dC / dt.

    Согласно закону действия масс , скорость химической реакции (или кинетического процесса) пропорциональна продуктам молярной концентрации реагентов, каждый из которых возведен в степень, равную количеству молекул веществ, подвергающихся воздействию. реакция (процесс).

    dC / dt = ko и, следовательно, Ct = Co– k t и t1 / 2 = Co / 2 kBB1dC / dt = K1C & C = Coe – kt и, следовательно, Log C = log Co− k t / 2.303 и t1 / 2 = 0,693 / kBB2dC / dt = [K (A) 2] или = [K (A) (B)] или = [K (B) 2] и, следовательно, 1 / C = 1 / Co + kt и t1 / 2 = 1 / k CoBB3

    В основном фармакокинетические процессы (абсорбция, распределение и выведение) относятся к первому порядку, хотя нулевой порядок также учитывает некоторые процессы, такие как процесс абсорбции, который является первым порядком для пассивный транспортный механизм и нулевой порядок для транспорта, опосредованного переносчиками (1).

    Следует отметить, что кинетика лекарства после распределения характеризуется константой скорости первого порядка.

    Отделение в фармакокинетике — это объект, который можно описать определенным объемом и концентрацией лекарственного средства, содержащегося в этом объеме, который может быть:

    1. Центральное отделение

    Центральное отделение включает кровь и органы и ткани с высокой перфузией, такие как сердце, мозг, легкие, печень и почки. В этих органах введенное лекарство обычно быстро уравновешивается.

    1. Периферический отсек (и)

    Этот отсек (и) включает в себя те органы, которые менее хорошо перфузированы, такие как жировая ткань и скелетные мышцы, и поэтому введенное лекарство будет медленнее уравновешиваться в этих органах.Продолжительность действия лекарственного средства на ткань-мишень часто зависит от перераспределения из одного компартмента в другой. Например, общий анестезирующий препарат тиопентал, который является хорошо растворимым в жирах агентом, вызывает анестезию в течение нескольких секунд благодаря быстрому уравновешиванию лекарственного средства между кровью и мозгом. Продолжительность анестезии коротка из-за перераспределения лекарства в жировой ткани, которая может действовать как место хранения или резервуар лекарства, хотя тиопентал медленно метаболизируется.

    1. Специальные отсеки

    Доступ лекарств к некоторым частям тела, таким как спинномозговая жидкость (ЦСЖ) и центральная нервная система (ЦНС), контролируется структурой кровеносных капилляров ЦНС и внешнего слоя нервной ткани. я.э., перикапиллярные глиальные клетки (исключение составляет сосудистое сплетение). Кроме того, у некоторых лекарств относительно плохой доступ к перикардиальной жидкости, бронхиальному секрету и жидкости в среднем ухе, что затрудняет лечение инфекций в этих регионах. Эти специальные отсеки заслуживают упоминания как отдельная категория.

    Фармакокинетическая модель — это модель, разработанная для моделирования скорости процесса абсорбции, распределения, метаболизма и выведения лекарственного средства с небольшими физиологическими деталями.

    Во время разработки и составления фармацевтических лекарственных форм и систем доставки лекарств необходимо установить взаимосвязь между этими лекарственными формами / системами доставки лекарств и биофармацевтическими принципами, чтобы гарантировать клиническое применение этих лекарственных форм при уходе за пациентами [2]. Лекарства могут поступать в организм некоторыми путями, которые включают фазу абсорбции, такими как пероральный, местный, внутримышечный, подкожный, назальный, легочный и ректальный. При внутримышечном и подкожном способах введения всасывание несложно, и в процессе абсорбции меньше вариабельности, и, следовательно, биодоступность часто считается близкой к 100%.Лекарства, вводимые внутрисосудистым путем (внутривенным и внутриртериальным), не включают стадии абсорбции [3]. Оценка биодоступности может быть достигнута на основании данных плазмы, данных мочи, острого клинического ответа и клинических испытаний [3].

    Когда лекарство вводится в организм, оно распределяется по различным органам и отделам тела. Анализ кинетики лекарственного средства в организме может быть компартментальным или некомпартментальным. Первый используется для описания распределения лекарственного средства (распределения и выведения) и концентрации лекарственного средства в плазме и органах с высокой перфузией, предполагая, что изменения концентрации лекарственного средства в плазме эквивалентны изменениям концентрации в тканях, а процесс выведения достигается из центрального отделения.Последний используется для идентификации определенных фармакокинетических параметров без выбора конкретной компартментальной модели. Основные расчеты основаны на площади под кривой зависимости концентрации в плазме от времени (нулевой момент) и кривой первого момента (AUMC).

    2. Открытая модель с одним отделением: внутривенное введение болюса

    Эта модель представляет собой самый простой способ описания процесса распределения и выведения лекарственного средства в организме. В этой модели тело действует как единая единообразная единица, в которой лекарство может легко проникать в организм или покидать его (т.д., модель «открыта» для наркодвижения).

    Для препаратов, вводимых болюсно, вся доза попадает в кровоток напрямую. После этого лекарство распределяется по кровеносной системе по всем тканям организма. Концентрация лекарственного средства в различных тканевых органах или процесс распределения лекарственного средства в организме будет происходить в зависимости от притока крови к ткани, молекулярной массы лекарственного средства, липофильности лекарственного средства, связывания с белками плазмы и аффинности связывания лекарственного средства. к определенной ткани.

    В основном, лекарства выводятся из организма через почки и / или печень в результате метаболизма лекарств.

    Первым фармакокинетическим параметром, который возникает в этой модели, является кажущийся объем распределения , V D , который представляет собой объем, в котором лекарство распределяется по нему в организме, в то время как константа скорости выведения , k , является вторым фармакокинетическим параметром в этой модели, который определяет скорость, с которой концентрация лекарства в организме снижается с течением времени.

    Типичная диаграмма, описывающая эту модель, проиллюстрирована ниже:

    Эта модель не дает информации о фактических уровнях лекарства в тканях организма. Однако модель предполагает, что любые изменения уровней лекарства в плазме всегда будут приводить к относительному изменению уровней лекарства в тканях.

    Общее уравнение, описывающее эту модель:

    dCp / dt = −k Cp и Cp = Cpo. ekel t и log Cp = log Cpo– kel.t / 2.303BB4 или dDB / dt = −k DB и DB = DBo. ekel t Итак, log DB = log DBo– kel.т / 2.303BB5

    2.1. Константа скорости элиминации

    Для большинства лекарств процесс элиминации является процессом первого порядка, т. Е. Процесс зависит от количества или концентрации присутствующего лекарства, а единицей измерения константы скорости выведения k является время. –1 (например, –1 или 1 час в час).

    Полное удаление или элиминация исходного лекарственного средства из этого компартмента осуществляется путем метаболизма (биотрансформации) и выведения. Итак, эта константа представляет собой сумму этих двух процессов:

    Выражение скорости для исключения первого порядка:

    Интеграция приведенного выше уравнения дает следующее выражение:

    Последнее уравнение также может быть выражено в логарифмической форме как:

    Log DB = log DB0– k t / 2.303BB9

    Рисунок 1.

    Линейный график ЦП в зависимости от времени для внутривенного болюса с одним отсеком

    Рисунок 2.

    Полугодовой график ЦП в зависимости от времени

    2.2. Кажущийся объем распределения

    Объем, который необходимо учитывать при оценке количества лекарственного средства в организме по его концентрации в отсеке для отбора проб, называется объемом распределения . Этот объем не представляет собой физическое пространство в теле, но является пространством разбавления.Другими словами, это теоретический объем, который представляет собой распределение введенного лекарства между плазмой и остальной частью тела после введения лекарства.

    Чтобы предсказать объем распределения, мы должны предположить, что количество лекарства в организме (D B ) является функцией как концентрации лекарства в плазме (C P ), так и объема жидкости. Препарат распространяется в России.

    Т.к. DB = VDCP

    Предполагается, что D B — это внутривенная доза

    VD = Внутривенная доза (DB) / CpBB10

    Количество лекарственного средства в организме оценивается путем периодического взятия пробы крови и анализа концентрации присутствующего лекарственного средства .Так что прямо не определяется.

    Аналогичное выражение, основанное на концентрации лекарственного средства в плазме, получено для снижения уровня лекарственного средства в плазме первого порядка:

    Log CP = log CP – k t / 2.303BB11

    2.2.1. Расчет объема распределения

    Этот фармакокинетический параметр, объем распределения ( V D ), рассчитывается в однокамерной модели (внутривенное введение) с использованием следующего уравнения:

    VD = внутривенная доза / CP0 = DB0 / CP0BB12

    Поскольку скорость выведения лекарственного средства составляет: dDB / dt = −k DB

    замещение DB = VDCP; Итак, dDB / dt = −k VDCP

    Перестановка уравнения: dDB = — k VDCPdt

    Интегрирование последнего уравнения и предположение, что AUC — это сумма площади под кривой от t = 0 до t = α:

    Таким образом, кажущееся V D также может быть получено из знания дозы, константы скорости выведения и площади под кривой (AUC) от t = 0 до t = ∞:

    VD = D0 / k [AUC] 0αBB14

    Н.B: AUC 0 обычно оценивается по правилу трапеций.

    2.2.2. Значимость кажущегося объема распределения

    Предполагая следующее уравнение:

    VD = внутривенная доза / CP0 = DB0 / CP0BB15

    Кажущийся V D зависит от C p 0 . Лекарственные средства, характеризующиеся большим кажущимся размером V D , в основном сконцентрированы во внесосудистых тканях и менее сконцентрированы во внутрисосудистых капиллярах.В случае лекарств, которые сильно связаны с белками плазмы или остаются в сосудистых капиллярах, как и для высокогидрофильных лекарств, C p 0 будет высоким, и это приведет к меньшему V D .

    Следует отметить, что кажущийся объем распределения не является истинным физиологическим объемом. Этот фармакокинетический параметр полезен при рассмотрении распределения и относительных количеств лекарственного средства как в сосудистых, так и в внесосудистых тканях.

    2.3. Клиренс

    Клиренс или клиренс лекарства — это фармакокинетический термин, описывающий процесс выведения лекарства из организма без указания механизма этого процесса. Он относится к объему плазменной жидкости, который очищается от лекарственного средства в единицу времени (объемный подход, л / час или мл / час) или количеству препарата, выведенному из организма за единицу времени (массовый подход, мг / мин или мг. / час). Его также можно рассматривать как долю препарата V D , которая выводится почками за единицу времени (фракционный подход).Следует отметить, что постоянный объем плазмы (около 120 мл / мин у человека) фильтруется через клубочки почек. Для лекарств, которые демонстрируют значительное связывание с белками плазмы, клиренс связан с общей концентрацией лекарства в плазме (свободный + связанный с белком), а не со свободной концентрацией [5].

    Для лекарств, которые удаляются в процессе выведения первого порядка, скорость выведения не является постоянной и изменяется в зависимости от концентрации лекарства в организме, и, следовательно, клиренс лекарства выражается как объем в единицу времени (например,г., л / час или мл / мин). Это удобно, потому что объем в единицу времени является постоянной величиной, тогда как для лекарств, которые выводятся из организма в процессе выведения нулевого порядка, удобно выражать скорость выведения лекарства как массу в единицу времени, поскольку скорость выведения постоянна и не зависит от концентрации препарата в плазме крови.

    Математически, поскольку скорость изменения (выведения) лекарства в организме зависит от концентрации лекарства в плазме C P ,

    dDB / dt = — k DB, а поскольку DB = VDCP

    , то dDB / dt = — k VDCP

    Разделив приведенное выше уравнение на C P ,

    [dDB / dt] / CP = — [k VDCP] / CP; тогда [dDB / dt] / CP = −k VD = — зазор

    Термин [dD B / dt] / C P в приведенном выше уравнении считается зазором согласно дробному подходу.

    Термин «доля от общего количества элиминированного лекарственного средства» применим и удобен при выражении элиминации лекарственного средства, независимо от того, имеет ли он дело с количеством или объемом из-за его безразмерной природы.

    2.4. Вычисление «k» из данных экскреции с мочой

    Предполагая, что скорость выведения лекарственного средства является первым порядком, константа скорости выведения k может быть рассчитана из данных экскреции с мочой. Термин k e — это константа скорости почечной экскреции, а D u — количество лекарства, выделяемого с мочой.

    dDu / dt = keDB, D B можно заменить на DB0e − kt

    Итак, dDu / dt = keDB0e − kt

    и log dDu / dt = log keDB0– kt / 2.303

    Построение графика log dD u / dt в зависимости от времени на обычной бумаге или на полулогарифмической бумаге dD u / dt от времени дает прямую линию, наклон которой равен — k /2.3, а точка пересечения y равна k e D B 0 .Если D B 0 известно, можно получить константу скорости почечной экскреции ( k e ).

    Для непочечной константы скорости (k nr ), т. Е. Для любого пути выведения, кроме почечной экскреции, она может быть рассчитана по следующей формуле: k — k e = k nr

    NB: Экспериментально это трудно определить скорость выведения лекарства с мочой (dD u / dt), и удобнее нанести на график средней скорости выведения лекарства с мочой (Du / t интервал ) против среднего времени t * для собраны образцы мочи.Du / t — количество выведенного препарата, деленное на временной интервал.

    Практический пример

    Однократная внутривенная доза антибиотика была введена женщине с массой тела 50 кг в дозе 20 мг / кг. Образцы мочи и крови периодически отбирали и анализировали на исходное лекарство. Были получены следующие данные:

    903

    903 903 188

    Время (час) Cp (мкг / мл) Du (мг)
    0.25 4,2 160
    0,50 3,5 140
    1,0 2,5 200
    2,0 1,25 2,0 1,25
    6,0 0,08 46

    Решение

    Здесь t * = середина периода сбора; и t = временной интервал для сбора пробы мочи.

    Чтобы решить эту проблему, сначала постройте в полулогарифмическом масштабе соотношение между D u / t и t *. Получается прямая линия; наклон этой линии должен равняться — k /2,3. Затем определите исключение t ½ непосредственно из кривой и вычислите k из уравнения первого порядка k = 0,693 / t ½

    Время (ч) Du (мг) Интервал времени Du / т (мг / ч) т *
    0.25 160 0–0,25 = 0,25 160 / 0,25 = 640 (0+ 0,25) / 2 = 0,125

    Что такое инфузионная терапия? (с иллюстрациями)

    Инфузионная терапия — это вид лечения, при котором лекарство доставляется непосредственно в организм через кровеносный сосуд, спинной мозг или мышцу. Этот тип терапии используется, когда лечение состояния пероральными препаратами невозможно по целому ряду причин, начиная от расстройства глотания и заканчивая использованием лекарств, которые разрушаются в желудке и поэтому должны быть доставлены напрямую.Его можно использовать для лечения ряда различных состояний.

    Medicine is administered directly to the bloodstream or muscle during infusion therapy.
    Лекарство вводится непосредственно в кровоток или мышцы во время инфузионной терапии.

    Лекарства, такие как антибиотики, противовирусные и противораковые препараты, можно вводить с помощью инфузионной терапии.Этот тип терапии также используется для обезболивания, когда пациенты получают обезболивание с помощью инфузионного насоса. В случаях, когда пациентам нужно больше жидкости, этот метод можно использовать для гидратации, как это делается после операции для многих пациентов, а также можно использовать инфузии для доставки питания пациенту, который не может или не хочет есть.

    Infusion therapy is often used when a patient
    Инфузионная терапия часто применяется, когда в желудке пациента вырабатывается необходимое лекарство.

    Исторически этот тип лечения проводился в стационаре, когда пациент оставался в больнице и находился под наблюдением в ходе лечения. Сегодня это чаще всего предлагается в амбулаторных условиях. Пациент может посетить клинику для лечения и уйти, когда он закончится, что дает пациентам больше гибкости в уходе, а также сокращает расходы.

    Infusion pumps have a programmable user interface that can be used to schedule dosages and control the size of each dosage.
    Инфузионные насосы имеют программируемый пользовательский интерфейс, который можно использовать для планирования дозировок и управления размером каждой дозировки.

    Люди также могут проходить этот вид терапии дома.Например, люди, страдающие хронической болью, могут носить портативные инфузионные насосы для доставки своих лекарств, чтобы они могли меньше испытывать боль, что позволит им заниматься большим количеством занятий. Инфузионная терапия также может использоваться при ведении и лечении заболевания в домашних условиях, когда перемещение пациента может быть нецелесообразным. Например, ребенок может быть травмирован в больнице, что делает более разумным присутствие бригады по инфузии для проведения лечения по мере необходимости.

    Chemotherapy administered intravenously is a form of infusion therapy.
    Химиотерапия, вводимая внутривенно, является формой инфузионной терапии.

    Инфузионные бригады обычно включают врача, который выписывает рецепт и составляет график инфузий, и медсестер по инфузионной терапии, которые фактически проводят лечение и наблюдают за пациентами, пока лечение продолжается. Эти медсестры хорошо обучены стандартам терапии, и они квалифицированы во всем — от очистки портов, установленных для частых инфузий, до сохранения спокойствия детей во время инфузий. Специалисты по домашнему лечению могут получить отличную компенсацию за свои услуги, так как предложение этого вида терапии дома сопряжено с некоторыми уникальными проблемами.

    Infusion therapy usually takes place on an inpatient basis so the patient can be monitored closely.
    Инфузионная терапия обычно проводится в стационаре, поэтому за пациентом можно внимательно наблюдать.

    Клинические рекомендации: антикоагулянтная терапия

    На этой странице представлены клинические рекомендации по применению стандартных инфузий гепарина, системной литической терапии и по управлению блокированным центральным устройством венозного доступа .
    Кроме того, отдел клинической гематологии разработал руководящие принципы для поддержки лечения врачами варфарина и низкомолекулярного гепарина (клексана) . Доступ к ним можно получить на веб-странице отдела или по ссылкам ниже

    Нефракционированный гепарин (UFH)

    Ниже приведены рекомендации по началу и поддержанию инфузий нефракционированного гепарина (НФГ) , также известного как стандартный гепарин. Может потребоваться изменить этот протокол в соответствии с индивидуальными требованиями пациента.Перед началом инфузии UFH

    необходимо проконсультироваться в отделении клинической гематологии, кроме Rosella и Koala.

    Назначение и применение UFH

    В RCH мы вводим НФГ только внутривенно. Это руководство относится только к внутривенному введению. UFH совместим с 5% декстрозой и 0,9% NaCl.

    В заказах на внутривенное введение UFH должно быть указано ВСЕ следующее:

    1. Общая доза (в единицах) НФГ в подготовленном шприце.Аббревиатуры для единиц не принимаются
    2. Доза (в единицах) для введения на килограмм в час (например, 20 единиц / кг / час)
    3. Объем (мл) для инфузии в час.
    4. Индивидуальный целевой диапазон APTT
      1. Получите исходные значения FBE, APTT, INR, креатинина и функции почек.
      2. Любой пациент с низким числом тромбоцитов или аномальным АЧТВ или МНО должен быть обсужден с гематологом до начала НФГ.
      3. Три концентрации инфузий НФГ используются в RCH:
    5. 1000 единиц в 50 мл (для пациентов <10 кг)
    6. 5000 единиц в 50 мл (для пациентов> 10 кг и <40 кг)
    7. 10000 единиц в 50 мл (для пациентов> 40 кг)

    NB Пациентам с ограничением жидкости могут потребоваться более концентрированные растворы НФГ, чем рекомендованные в зависимости от веса.Если это необходимо, требуется повышенная бдительность и настоятельно рекомендуется консультация клинического гематолога. .

    1. Подготовка шприца или пакета UFH
      1. В приказах для внутривенного введения должна быть указана общая доза (единицы), вводимая доза (единицы на килограмм в час) и объем (мл в час) для инфузии. Если какая-либо из этих деталей отсутствует, лечащему врачу необходимо повторно оформить заказ
      2. .

    г. Набрать необходимые единицы гепарина и объем разбавителя

    .

    1. Рекомендуемые терапевтические дозы.Пациентам с почечной недостаточностью потребуются модифицированные дозы, и их следует обсудить с отделением клинической гематологии.

    Таблица 1. Рекомендуемая возрастная доза НФГ для начала терапевтической антикоагуляции

    <1 года

    > 1 года

    16 лет

    Техническое обслуживание

    25 единиц / кг / час

    20 единиц / кг / час

    18 единиц / кг / час

    1. Болюсные дозы НФГ в начале терапии НЕ рекомендуются, если иное не оговорено группой клинической гематологии
    2. Пациенты должны иметь специальную линию для инфузий UFH.Настой не должен быть
    3. г.

    остановлено или прервано для приема других лекарств.

    1. В связи со значительным риском ошибок в расчете препарата, приготовления инфузии и

    Программирование инфузионных насосов при начале инфузии УВГ, тщательная проверка

    Требуется

    процедуры, включая двойную проверку у постели пациента.

    Вес пациента x требуемая доза (единицы / кг / час) / концентрация гепарина (единицы / мл) = мл / час для инфузии

    9.Скорость потока (мл в час) зависит от веса.

    Рис. 1. Расчет расхода УВГ

    В таблице ниже приведены примеры расчетов НФГ в зависимости от веса пациента. Все расчеты доз основаны на соответствующих возрасту единиц НФГ / кг, рекомендованных для достижения терапевтической антикоагуляции.

    Таблица 2. Примеры расчетов инфузии UFH на основе веса и требуемых единиц / кг / час

    Вес пациента

    Единицы / кг / час

    Требуется единиц UFH / час

    мл / час

    3

    25

    75

    3.75

    5

    25

    125

    6,25

    15

    20

    300

    3

    20

    20

    400

    4

    30

    20

    600

    6

    50

    20

    1000

    5

    75

    18

    1000 *

    5

    * максимальный верхний предел в 1000 единиц в час, начальная доза нарушена расчетом Вес x 18 единиц / кг / час.

    Мониторинг терапевтических инфузий УФГ

    UFH контролируется с помощью анализа APTT. В таблице ниже представлена ​​номограмма дозирования UFH, основанная на результате APTT. Результаты АЧТВ в разных лабораториях нельзя надежно сравнивать.

    В некоторых клинических сценариях APTT может быть неточным, и можно использовать анализ анти-Ха. В исследованиях на взрослых, анализ на анти-Ха 0,35-0,7 единиц / мл соответствует терапевтической дозе НФГ. В таких случаях рекомендуется проконсультироваться с отделением клинической гематологии.

    1. Возьмите образец венозной крови для анализа на АЧТВ через 6 часов после начала НФГ или по указанию отделения клинической гематологии. В большинстве случаев нет необходимости будить пациентов на ночь для мониторинга НФГ. Эта проверка АЧТВ должна гарантировать, что пациенты не являются супратерапевтическими. Изменение дозы УФГ может не потребоваться.
    2. Отрегулируйте скорость инфузии НФГ, чтобы поддерживать АЧТВ в диапазоне, определенном как оптимальный для данного пациента в соответствии с номограммой ниже.Рекомендуется консультация клинического гематолога для определения требований постоянного наблюдения. Для большинства пациентов достаточно одного анализа APTT каждые 24 часа.

    Если произошли две безуспешные попытки получить венозную АЧТВ, обратитесь в отделение клинической гематологии, прежде чем предпринимать дальнейшие попытки.

    Таблица 3. Номограмма для корректировки дозы УФГ

    APTT (секунды)

    БОЛЮС (шт. / Кг)

    Удержание (минуты)

    Изменение скорости (шт. / Час)

    Повторить APTT

    <50

    *

    0

    Увеличение на 20%

    4 часа

    50-59

    0

    0

    Увеличение 10%

    6 часов

    60-85

    0

    0

    Без изменений

    24 часа

    86-95

    0

    0

    Уменьшить 10%

    6 часов

    96-120

    0

    30

    Уменьшить 10%

    6 часов

    > 120

    0

    60

    Уменьшить 15%

    6 часов

    * Болюс может быть подходящим в зависимости от клинической ситуации и предполагаемого риска кровотечения.Проконсультируйтесь в отделении клинической гематологии.

    3. Предлагаемые в таблице выше изменения ставок должны быть рассчитаны как процент от

    общая инфузия, то есть в единицах / кг / час.

    4. НЕ ОТКЛЮЧАЙТЕ инфузию НФГ до проведения анализа на АЧТВ или анти-Ха.

    5. Образцы крови APTT НЕ должны отбираться с той же линии (или конечности), что и UFH

    .

    настой. Если этого нельзя избежать, следует собрать минимальный объем отходов в размере 5 мл.

    до взятия пробы APTT или Anti-Xa.

    6. Пробирки для коагуляции должны быть заполнены точно до указанной отметки, чтобы избежать ошибочных результатов.

    7. Требуются два раза в неделю FBE (количество тромбоцитов) и функция почек. При резком снижении количества тромбоцитов (например, на 50%) обратитесь в отдел клинической гематологии.

    8. Продолжительность терапии НФГ зависит от основной проблемы. Пожалуйста, проконсультируйтесь с отделением клинической гематологии для получения рекомендаций.

    Меры предосторожности

    1. Избегайте внутримышечных инъекций и артериальных уколов во время антикоагулянтной терапии.Когда такие процедуры клинически необходимы, убедитесь, что после процедуры применяется адекватное внешнее давление.
    2. Люмбальные пункции не следует выполнять, пока пациенты находятся на терапии НФГ.
    3. Избегайте аспирина и других антитромбоцитарных препаратов во время терапии НФГ.
    4. UFH следует приостановить до процедуры. Время прекращения приема НФГ перед процедурами будет варьироваться в зависимости от выполняемой процедуры и индивидуального риска кровотечения и тромбоза у пациента.Консультации клинического гематолога рекомендуются для определения времени прекращения НФГ перед процедурами.

    Неблагоприятные события

    Основным нежелательным явлением, потенциально связанным с инфузией НФГ, является кровотечение. Сообщаемая частота больших кровотечений, связанных с НФГ, значительно варьируется: от 0% до 24% пациентов, подвергшихся воздействию НФГ. Если у пациента, принимающего НФГ, развивается кровотечение, прекратите инфузию НФГ и обратитесь за неотложной консультацией к клиническому гематологу.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) является потенциально опасным для жизни нежелательным явлением, связанным с НФГ. У взрослых заболеваемость колеблется от 3-5%. У детей заболеваемость, вероятно, намного ниже. Тромбоцитопения, возникающая на фоне терапии НФГ, вероятно, будет вторичной по отношению к сопутствующей патологии пациента. Скрининг на возможность HIT требует консультации клинического гематолога.

    Антидот UFH

    Если антикоагулянтную терапию НФГ необходимо прекратить по клиническим причинам, обычно достаточно прекращения инфузии НФГ.Если требуется немедленный эффект, рассмотрите возможность введения сульфата протамина.

    Протамин — это лекарство, которое требует большой осторожности при назначении и применении. За пределами кардиохирургии и интенсивной терапии требуется одобрение клинической гематологии для использования протамина — не допускайте, чтобы это приводило к отсроченному введению в случае кровотечения. Немедленно обратитесь к соответствующему руководителю.

    Сульфат протамина нейтрализует НФГ благодаря своему положительному заряду.После внутривенного введения нейтрализация происходит в течение 5 минут. Доза сульфата протамина основана на количестве UFH, полученном за предыдущие 2 часа , следующим образом:

    Таблица 4. Доза протамина для инверсии НФГ

    Время с последнего Доза UFH

    Доза протамина (мг) на 100 единиц полученного НФГ

    <30 мин

    1 мг

    30-60 мин

    0.5-0,75 мг

    60-120 мин

    0,375-0,5 мг

    > 120 мин

    0,25-0,375 мг

    К сожалению, запрошенная страница не найдена

    К сожалению, запрошенная страница не найденаДля того, чтобы обеспечить вам наилучшее взаимодействие с пользователем, этот сайт использует Javascript. Если вы видите это сообщение, вероятно, в вашем браузере отключен параметр Javascript.Для оптимального просмотра этого сайта убедитесь, что в вашем браузере включен Javascript.

    Знаете ли вы, что ваш браузер устарел? Чтобы получить наилучшие впечатления от использования нашего веб-сайта, мы рекомендуем вам перейти на более новую версию. Учить больше.

    Пожалуйста, попробуйте использовать нашу поисковую систему

    Вас также может заинтересовать

    Членство

    Мы объединяем специалистов в области сердечно-сосудистой системы, занимающихся сердечно-сосудистыми заболеваниями, всех специальностей, ролей и этапов карьеры по всему миру.Узнайте, как присоединиться к мировому кардиологическому сообществу.

    Узнать больше

    Методические рекомендации

    Все соответствующие доказательства, чтобы помочь врачам взвесить преимущества / риски диагностических или терапевтических процедур.

    Узнать больше

    Образование

    Интерактивные и научно обоснованные образовательные ресурсы по общей кардиологии и специальностям для поддержки вашего непрерывного медицинского образования.

    Узнать больше

    Лечение острого лимфобластного лейкоза у взрослых (PDQ®) — версия Health Professional

    ALL (также называемый острым лимфоцитарным лейкозом) — это агрессивный тип лейкемии, характеризующийся наличием слишком большого количества лимфобластов или лимфоцитов в костном мозге и периферической крови.Он может распространяться на лимфатические узлы, селезенку, печень, центральную нервную систему (ЦНС) и другие органы. Без лечения ВСЕ обычно быстро прогрессирует.

    Признаки и симптомы ВСЕГО могут включать следующее:

    • Слабость или утомляемость.
    • Лихорадка или ночная потливость.
    • Ушибы или легкие кровотечения (например, кровоточащие десны, багровые пятна на коже или петехии [плоские точечные пятна под кожей]).
    • Одышка.
    • Неожиданная потеря веса или анорексия.
    • Боль в костях или суставах.
    • Увеличение лимфатических узлов, особенно лимфатических узлов в области шеи, подмышек или паха, которые обычно безболезненны.
    • Вздутие или дискомфорт в животе.
    • Частые инфекции.

    ВСЕ встречается как у детей, так и у взрослых. Это наиболее распространенный тип рака у детей, и его лечение дает хорошие шансы на излечение. Для взрослых прогноз не такой оптимистичный. В этом резюме обсуждается ВСЕ у взрослых. (См. Сводку PDQ по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей для получения дополнительной информации о ОЛЛ у детей.)

    Заболеваемость и смертность

    Предполагаемое количество новых случаев и смертей от ОЛЛ в США в 2020 г .: [1]

    • Новые случаи: 6 150.
    • Смертей: 1520.

    Анатомия

    ВСЕ предположительно возникает в результате злокачественной трансформации В- или Т-клеток-предшественников [2]. Чаще встречается у детей, но может возникнуть в любом возрасте. Заболевание характеризуется скоплением лимфобластов в костном мозге или в различных экстрамедуллярных участках, что часто сопровождается подавлением нормального кроветворения.Клетки лимфобластного лейкоза В- и Т-клеток экспрессируют поверхностные антигены, которые параллельны развитию их соответствующих клонов. Клетки ALL-предшественники B-клеток обычно экспрессируют CD10, CD19 и CD34 на своей поверхности вместе с терминальной ядерной дезоксинуклеотидтрансферазой (TdT), тогда как клетки ALL-предшественников T-клеток обычно экспрессируют CD2, CD3, CD7, CD34 и TdT.

    Увеличить Blood cell development; drawing shows the steps a blood stem cell goes through to become a red blood cell, platelet, or white blood cell. A myeloid stem cell becomes a red blood cell, a platelet, or a myeloblast, which then becomes a granulocyte (the types of granulocytes are eosinophils, basophils, and neutrophils). A lymphoid stem cell becomes a lymphoblast and then becomes a B-lymphocyte, T-lymphocyte, or natural killer cell. Развитие клеток крови. Стволовая клетка крови проходит несколько этапов, чтобы стать эритроцитом, тромбоцитом или лейкоцитом.

    Molecular Genetics

    Некоторые пациенты с острым
    лейкоз может иметь цитогенетическую аномалию, которая является цитогенетически
    неотличимы от филадельфийской хромосомы (Ph2).[3] Ph2 встречается только у 1-2% пациентов с острым миелоидным лейкозом (AML), но он встречается примерно у 20%
    взрослые и небольшой процент детей с ОЛЛ. [4] В большинстве
    у детей и более чем у половины взрослых с Ph2-положительными
    ВСЕ, молекулярная аномалия отличается от таковой при Ph2-положительных хронических
    миелолейкоз (ХМЛ).

    Многие пациенты,
    имеют молекулярные свидетельства гибридного гена BCR-ABL , который характеризует Ph2, не имеют цитогенетических свидетельств аномальной хромосомы.Слитый ген BCR-ABL может быть обнаружен только с помощью флуоресценции in situ гибридизации (FISH) или полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (RT-PCR), потому что у многих пациентов слитый белок отличается от белка, обнаруженного в
    ХМЛ (p190 против p210). Эти тесты следует выполнять всякий раз, когда
    возможно, у пациентов с ОЛЛ, особенно у пациентов с заболеванием линии В-клеток.

    L3 ALL ассоциирован с различными транслокациями, которые
    включает транслокацию протоонкогена c-myc в ген иммуноглобулина
    локус t (2; 8), t (8; 12) и t (8; 22).

    Диагноз

    Пациенты с ОЛЛ могут иметь различные гематологические нарушения, от панцитопении до гиперлейкоцитоза. Помимо анамнеза и медосмотра, начальное обследование должно включать:

    • Полный анализ крови с дифференциалом.
    • Панель химии (включая мочевую кислоту, креатинин, азот мочевины крови, калий, фосфат, кальций, билирубин и печеночные трансаминазы).
    • Фибриноген и тесты коагуляции как скрининг на диссеминированный внутрисосудистый коагулянт

    .