Содержание

Острый лимфобластный лейкоз у детей (первичный) > Клинические протоколы МЗ РК

Примечание*: при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция. При агранулоцитозе абактериальная (термически обработанная) пища.
2 Примечание*: пациенты с В-зрелоклеточным вариантом ОЛЛ получают терапию по протоколу Неходжкинской лимфомы (В-зрелоклеточная лимфома)

Определение финальной группы риска пациентов, относящихся к группе высокого риска, согласно результатам  FCM-MRD на 15 день когда необходимо дифференцировать между группой стандартного и среднего  риска.


Рандомизация детей по общим протоколам в зависимости от возраста и наличия специфических мутаций. 

Острый лимфобластный лейкоз у детей раннего возраста характеризуется большой экстрамедуллярной массой опухоли, гиперлейкоцитозом, нередко инициальным поражением ЦНС, преобладанием очень раннего В-линейного фенотипа (CD10–), коэкспрессией миелоидных маркеров (CD15, CD65, CD33, CD13 и ряда других), наличием характерных аномалий длинного плеча хромосомы 11 и/или реарранжировок с участием Mixed Lineage Leukemia (MLL) гена и одного из его многочисленных партнерских генов. Течение заболевания агрессивное, с высокой частотой развития очень ранних и ранних, преимущественно изолированных костномозговых рецидивов, что очень часто приводит к безнадежным исходам. Чем младше ребенок, тем хуже прогноз.

Для детей до 1 года используются 2 возможные схемы терапии: Interfant и MLL-Baby-2006. В основе протокола Interfant лежат исследования о возможной гибридной природе ОЛЛ у младенцев, а, следовательно, более высокая чувствительность MLL(+) лейкемических клеток к цитозина арабинозиду (ARA-C). Включение транс-ретиноевой кислоты (ATRA) в протокол MLL-Baby обусловлено тем, что ATRA обладает способностью снимать блок дифференцировки и вызывать истощающее созревание клеток.
 
По схеме протокола MLLBaby получают лечение [10]:
·             пациенты в возрасте от 0 до 365 дней с впервые установленным диагнозом острого лимфобластного лейкоза с наличием аномалии региона 11q23 и/или ее молекулярного эквивалента (MLL-реанжировки), в том числе пациенты с синдромом Дауна;
·             пациенты в возрасте от 0 до 365 дней с обним из бифенотипических вариантов, но с доминирующей В-линейной принадлежностью и/или наличием перестройки MLL-гена.

Стратификация по группам риска: в рамках MLL-Baby выделяются 2 группы риска:
·             Группа высокого риска (HRG):
—            все пациенты с t(4;11) (q21;23) и/или аббер6атным клоном MLL/AF-4;
—            все пациенты не достигшие клинико-гематологической ремиссии к 36 дню терапии;
—            отсутствие молекулярной ремиссии не явлется основанием для перевода в группу высокого риска.
·             Группа промежуточного риска (MRG):
—            все пациенты, включая болных с любыми 11q23 аномалияи и MLL-перестройками, кроме t(4;11)(q21;23) или MLL/AF-4, достигшие клинико-гематологической ремиссии к 36 или 43 (при наличии гипорегенераторной картины в КМ на 36 день) дню.
Расчет доз химиопрепаратов и дексаметазона проводитьсяс коррекцией в соответствии с возрастом пациента на момент проведения каждого этапа лечения. Перед каждым этапом проводится перерасчет площади поверхности тела.
Алгоритм расчета доз:
·             за основу берется терапевтическая доза на 1 м2 поверхности тела;
·             в зависимости от возраста пациента вводимая доза рассчитывается по схеме:
—            дети <6 месяцев – 2/3 от расчетной дозы;
—            дети ≥6 месяцев и <12 месяцев – ¾ от расчетной дозы;
—            дети ≥12 месяцев – полная терапевтическая доза.

Интратекальное введение препаратов:
Для эндолюмбального введения используются три препарата одновременно (триплеты): метотрексат+цитозина арабинозид+преднизолон (MTX+ARA-C+Pred i.th.). Дозирование препаратов вводимых интратекально зависит только от возраста ребенка и не зависит от площади поверхности тела (Таблица 4).

Дозы препаратов, вводимых эндолюмбально, в зависимости от возраста пациента.

Препарат < 1 года ≥ 1 года
метотрексат 6мг 8мг
цитозина арабинозид 20мг 30мг
преднизолон 6мг 8мг

 

После люмбальной пункции пациента размещают в функциональной кровати с опущенным головным концом.
  
Индукционная терапия
Рандомизация по группам риска для протокола индукционной терапии не предусмотрена.

Индукционная терапия по протоколу MLL-Baby-2006

Циторедуктивная профаза начинается с дексаметазона. Терапевтическая доза составляет 6 мг/м2, назначается в 2-3 приема внутрь или внутривенно в дни 1-7 с кореркцией дозы по возрасту. К началу циторедуктивной фазы обеспечивается надежный венозный доступ и начата инфузионная сопроводительная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида и 5% декстроза в соотношении 1:2 в объеме 3000 мл/м2. Контроль диуреза (взвешивание подгузников) с подсчетом гидробаланса каждые 6 часов и измерением рН мочи.
          С целью профилактики синдрома острого лизиса опухоли доза дексаметазона может меняться. Чем выше инициальный лейкоцитоз, тем ниже доза дексаметазона.

Стартовая доза дексаметазона в зависимости от уровня инициального лейкоцитоза

Инициальный лейкоцитоз Доза дексаметазона
50-100´109/л 1,5 мг/м2
100-250´109/л 1 мг/м2
>250´109/л 0,5 мг/м2

Полная терапевтическая доза должна быть достигнута не позднее 5 дня циторедуктивной профазы. Суммарная доза к 7 дню должна составить не менеее 21 мг/м2 (оптимально 42 мг/м2) с коррекцией по возрасту пациента. В случае продолжающегося роста лейкоцитов на 3-4 сутки допускается дополнительное введение циклофосфамида в дозе 100-120мг/м2 в пересчете по возрасту пациента + МЕСНА.
Во время циторедуктивной фазы проводится ежедневная оценка клинической динамики и лабораторных показателей:
—            сокращение размеров экстрамедуллярной опухоли в сантиметрах;
—            редукция опухоли по картине периферической крови: уровень лейкоцитов, % бластов;
—            каждые 13 часов проводится мониторинг основных биохимических показателей: общий белок, альбумин, мочевая кислота, креатинин, мочевина, электролиты крови – К+, Na+, Ca++, Ph++, Mg++.

Продолжение индукционной терапии.
После циторедуктивной профазы индукционная терапия продолжается дексаметазоном из расчета 6мг/м2 в 2-3 приема внутрь по возрасту до 28 дня протокола включительно, затем с 29 начинается постепенное снижение дозы по схеме: 29-31 дни – 3 мг/м2, 32-34 дни – 1,5 мг/м2, 35-37 дни – 0,75 мг/м2, затем полная отмена.
·             винкристин (VCR) вводится в/в струйно из расчета 1,5мг/м2 на 8, 15, 22, 29 и 36 дни протокола. При развитии тяжелой винкристиновой нейротоксичности или при развитии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) последнее введение винкристина отменить;
·             даунорубомицин (DNR) 45мг/м2 вводится в/в капельно за 6 часов в 8 и 22 дни протокола. Перед каждым введением даунорубомицина проводится контроль ЭКГ и ЭхоКГ. Если сердечная функция нарушена, то есть фракция выброса (FS) левого желудочка менее 27%, то введение даунорубомицина следует отложить. При фракции 27-30% или выше вводится полная доза препарата;
·             Третиноин 25мг/м2 внутрь назначается ежедневно с 36 по 43 дни терапии в 1 или 2 приема во время кормления грудным молоком/адаптированной смесью. К этому времени уже должно произойти снижение уровня лейкоцитов, если лейкоциты выше 10´109/л от назначения третиноина на этом этапе следует воздержаться.

При невозможности проглотить капсулу – лекарственное вещество извлекается из капсулы, содержимое которой вводится per os (стерильной иглой).
Алгоритм ведения больных на терапии третиноина приведен в Приложении 1 данного КП.
Проведение люмбальных пункций с введением триплета: МТХ+ARA-C+Pred осуществляется всем больным в еженедельном режиме до 43 дня терапии включительно: в 1, 8, 15, 22, 29, 36 и 43 дни.  У детей с отсутствием полной санации ликвора после 43 дня еженедельные интратекальные введения продолжаются до нормализации клеточного состава спинномозговой жидкости. При наличии инициальной нейролейкемии с высоким цитозом ликвора ≥ 1×105 /мл, спинно-мозговая жидкость направляется на исследование МРБ и выполняется количественная ПЦР на установленную у данного пациента MLL-реарранжировку.

Периферическая кровь в обязательном порядке исследуется в 1, 8, 15, 36 и 43 дни терапии. Образцы крови направляются на исследование МРБ.
Костномозговые пункции проводятся в 1, 15, 36 и 43 дни терапии. Аспирационный материал направляется на исследование МРБ.

Терапия консолидации промежуточного риска (MRG)
Рандомизация в рамках консолидации также не предусмотрена.
Пересчет площади поверхности тела и доз препаратов проводится перед началом каждого курса консолидации и перед каждым реиндукционным курсом, все дозы химиопрепаратов и дексаметазона корректируются по возрасту.
Консолидация состоит из трех курсов I, II и III. Каждый курс представляет собой 6-ти недельную терапию меркаптопурином, метотрексатом и аспарагиназой, с последующей 2-х недельной реиндукцией Дексаметазон+Винкристин+ATRA и интратекальным введением 3-х препаратов в первый день каждой реиндукции. Во время консолидации I предусмотрено 3 введения даунорубомицина, во время консолидации II предусмотрено 2 введения даунорубомицина, во время консолидации III даунорубомицин не вводится.

Терапия консолидации I

Начало консолидации возможно только при соблюдении следующих условий:
·             полная клинико-гематологическая ремиссия;
·             удовлетворительное общее состояние пациента;
·             отсутствие тяжелой инфекции;
·             лейкоциты более 2,5×109/л;
·             гранулоциты более 750 /мкл;
·             тромбоциты более 70×109/л;
·             уровень общего билирубина менее 40 мкмоль/л: L-аспарагиназа и 6-меркаптопурин при уровне общего билирубина 40 мкмоль/л и выше не вводится.

Терапия консолидации II

Терапия консолидации III

Острый лимфобластный лейкоз у детей – симптомы, лечение и прогноз

Острый лимфобластный лейкоз у детей и взрослых – это злокачественное новообразование кроветворной системы. Опухолевый клон представлен клетками лимфоидной ткани, численность которых превышает 25% и более от всех остальных. Статистически определены 2 возрастных пика этого заболевания:

  • дети 3-4 лет
  • пожилые люди 60-65 лет.

Содержание статьи

Причины

Причины острого лейкоза у детей до сегодняшнего дня представляют собой тайну, открыть которую до конца еще не удалось.  В настоящее время доминирующей является вирусная теория. Она утверждает, что до определенного момента вирус находится в дремлющем состоянии, но затем под действием каких-то факторов (точно не известно, каких) наблюдается его активизация. Это провоцирует бесконтрольное деление клеток крови лимфоидного ростка. До настоящего времени не удалось выделить причинный  вирус, который способен вызывать развитие заболевания (как например, при раке шейки матки вирус папилломы). Периодически у больных лейкозом данного типа удается выделить ретровирус, напоминающий ВИЧ.

Помимо вирусов мутагенным свойством могут обладать некоторые химические вещества (в т.ч. и лекарства) и лучевая энергия. Радиационную теорию подтверждают данные о повышенной заболеваемости лейкозом среди населения Японии, где произошел атомный взрыв. Химическая гипотеза подтверждена вспышками лейкозов среди работников лакокрасочной промышленности и других вредных производств.

Сегодня наиболее актуальной точкой зрения является комбинированная. Она заключается в том, что действие внешних факторов (вирус, химические вещества, ионизирующая радиация) реализуется в опухоль только при наличии генетической предрасположенности. Последняя предопределяет дремлющее состояние антионкогенной защиты.

В семьях, где имелись больные лейкозом, риск повторения этой болезни составляет 25%. Однако в настоящее время установлено, что эти цифры значительно ниже – до 5%.

Симптоматика

Когда количество лимфобластных клеток в организме превышает 1 триллион, появляется клиническая симптоматика.

Симптомы острого лейкоза у детей вкладываются в 4 основных синдрома:

  • гиперпластический – безболезненное увеличение иммунных органов (селезенка, лимфоузлы, печень). Это связано с их инфильтрацией опухолевыми клетками. При увеличении лимфатических узлов средостения прогноз у пациентов неблагоприятный из-за механического сдавления органов, представляющих важность для поддержания жизни. Это приводит к появлению одышки, отечности и синюшности шеи, а также пульсации шейных вен
  • геморрагический, связанный с критическим снижением количества тромбоцитов (тромбоцитарный росток замещается лимфобластными клетками, которые бесконтрольно размножаются) – появляются кровоизлияния различной локализации и размеров. Могут быть и внутримозговые кровоизлияния
  • анемический – связан с подавлением размножения клеток-предшественников эритроцитов
  • интоксикационный, проявляющийся бессонницей, сонливостью днем, головной болью, слабостью, учащением пульса, повышением температуры тела.

Появление переломов, особенно не соответствующих силе внешнего раздражителя, может быть первым проявлением рецидива лейкоза. Поэтому таким детям проводится детальное обследование, в т.ч. и костно-мозговая пункция.

Диагностика

Заподозрить лейкоз можно по общеклиническому анализу крови, в котором определяются незрелые клетки. Однако окончательный диагноз выставляется после биопсии. В онкогематологии – это костно-мозговая пункция. Она берется из грудины, поэтому ее второе название – стернальная пункция.

Главным диагностическим критерием является обнаружение в костном мозге лейкемических клеток в количестве 25% и более. При этом должно быть доказано их лимфоидное происхождение. С этой целью определяется наличие неспецифической эстеразы и миелопероксидазы. Отсутствие этих ферментов подтверждает, что клетки являются лимфоидными. Это важный отличительный признак  острого миелобластного лейкоза. Такая дифференциация очень важна, т.к. подходы к лечению различны.

Причем для нелимфобластного лейкоза необходимо установить степень вызревания клеток:

  1. М1 – нет признаков вызревания миелобластных клеток
  2. М2 – есть признаки их вызревания
  3. М3 – опухолевый клон представлен промиелоцитарными клетками
  4. М4 – предшественниками опухолевых клеток являются миелобласты и монобласты
  5. М5 – только монобласты
  6. М6 – предшественники эритроцитов.

В процессе диагностического поиска важно исключить или подтвердить опухолевое поражение нервной системы. Диагноз нейролейкоза устанавливается, если:

  • обнаруживаются бласты (незрелые клетки) в спинно-мозговой жидкости
  • парез нервов, который не связан с какими-либо другими заболеваниями нервной системы.

Для выбора наиболее рациональной лечебной тактики важно выявлять рецидив лейкоза. Он бывает нескольких видов:

  • костно-мозговой рецидив – увеличение бластов в костном мозге более 25% при отсутствии поражения нервной системы
  • тестикулярный рецидив – увеличение размеров яичек, несопровождаемое болью. В костном мозге количество бластов не более 5%, нейролейкоз отсутствует
  • рецидивы особой локализации, для которых характерно поражение любого другого органа, кроме костного мозга, яичек и головного мозга. Во всех случаях требуется проведение биопсии. Выполнить ее невозможно только при поражении сетчатки, но оно имеет характерную клиническую симптоматику при офтальмоскопии.

Лечение

Лечение при остром лимфобластном лейкозе осуществляется с помощью различных комбинаций цитостатических препаратов, оказывающих губительное воздействие на клетки опухоли. эти лекарства можно вводить внутрь, внутривенно или ректально. При поражении нервной системы может потребоваться лучевая терапия (не во всех случаях).

Лечение проводится в несколько этапов:

  1. индукционный – активное подавление опухолевых клеток с помощью лекарственных препаратов
  2. консолидирующий – поддержка достигнутого эффекта
  3. реиндукционный – повторное активное подавление опухоли
  4. поддерживающий.

В некоторых случаях может потребоваться проведение трансплантации костного мозга. Показаниями для нее являются:

  • невозможность достигнуть ремисси на индукционного этапе с помощью разных схем фармакологических препаратов
  • раннее или очень раннее появление рецидивов
  • поздние рецидивы с изолированным поражением костного мозга
  • любой рецидов острого лимфобластного лейкоза из Т-клеток.

Пациент с лейкозом должен выполнять определенные рекомендации по уходу, которые помогут снизить риск различных осложнений (в первую очередь, инфекционных). Основными советами являются:

  1. при уходе за ротовой полостью полоскать ее необходимо 4 раза в день различными антисептическими растворами, дважды в день обрабатывать вяжущими средствами, которые способствуют заживлению микротрещин
  2. использование только щеток, имеющих максимальную мягкость
  3. если имеется тромбоцитопения, то зубные щетки запрещены (рот обрабатывают вяжущими средствами и хлоргексамедом)
  4. зубные щетки также запрещены при различных травмах слизистой
  5. для предотвращения запоров и их лечения применяются препараты на основе лактулозы
  6. регулярный уход за кожей – ежедневный душ, обработка кожи хлоргексидином, если имеются повреждения, то их обрабатывают раствором бриллиантового зеленого
  7. использование в помещении воздухоочистителей
  8. тщательное соблюдение гигиенических мероприятий родителями, которые контактируют с ребенком
  9. при критическом количестве зрелых лейкоцитов должна производиться ежедневная смена белья (постельного и нательного).

Во время пребывания ребенка в больнице на лечении он находится в специальной палате – боксе. В ней степень микробной обсемененности минимальна или вообще отсутствует.

Реабилитация

В процессе лечения и после него ребенку проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  • общеклинический анализ крови ежемесячно (на протяжении поддерживающего этапа терапии 1 раз в неделю)
  • биохимическое исследование крови – 1 раз в полгода (при проведении поддерживающей терапии – 1 раз в 3 месяца)
  • стернальная пункция и/или исследование спинно-мозговой жидкости проводится, если появляется характерная клиническая симптоматика
  • ультразвуковая диагностика состояния брюшной полости – 1 раз в полгода.

Во время лечения цитостатическими препаратами вакцинация запрещена. Исключение – прививка против гепатита В. Если она вводится, то химиотерапия проводится по специальной схеме.

Прогноз

Прогноз при остром лимфобластном лейкозе у детей от правильности проведенного лечения и его своевременности. При соблюдении этих условий пятилетняя выживаемость пациентов составляет от 60 до 80%.

О выздоровлении говорят, когда в течение 5 и более лет наблюдается полная ремиссия – в костном мозге бластных клеток меньше 5%, они отсутствуют в периферической крови, а у детей их нет и в спинно-мозговой жидкости.

После клинического и лабораторного излечения ограничений в последующем к деторождению нет. Риск развития лейкоза у детей, рожденных от таких родителей, минимален.

Острый лимфобластный лейкоз — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Острый лимфобластный лейкоз – злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое распространенное онкологическое заболевание детского возраста. Доля ОЛЛ составляет 75-80% от общего количества случаев болезней системы кроветворения у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-6 лет. Мальчики страдают чаще девочек. Взрослые пациенты болеют в 8-10 раз реже детей. У пациентов детского возраста острый лимфобластный лейкоз возникает первично, у взрослых нередко является осложнением хронического лимфоцитарного лейкоза. По своим клиническим проявлениям ОЛЛ схож с другими острыми лейкозами. Отличительной особенностью является более частое поражение оболочек головного и спинного мозга (нейролейкоз), при отсутствии профилактики развивающееся у 30-50% пациентов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

В соответствии с классификацией ВОЗ различают четыре типа ОЛЛ: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный. В-клеточные острые лимфобластные лейкозы составляют 80-85% от общего количества случаев заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 3 года. В последующем вероятность развития ОЛЛ повышается после 60 лет. Т-клеточный лейкоз составляет 15-20% от общего количества случаев болезни. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 лет.

Острый лимфобластный лейкоз

Причины острого лимфобластного лейкоза

Непосредственной причиной острого лимфобластного лейкоза является образование злокачественного клона – группы клеток, обладающих способностью к неконтролируемому размножению. Клон образуется в результате хромосомных аберраций: транслокации (обмена участками между двумя хромосомами), делеции (утраты участка хромосомы), инверсии (переворота участка хромосомы) или амплификации (образования дополнительных копий участка хромосомы). Предполагается, что генетические нарушения, вызывающие развитие острого лимфобластного лейкоза, возникают еще во внутриутробном периоде, однако для завершения процесса формирования злокачественного клона нередко требуются дополнительные внешние обстоятельства.

В числе факторов риска возникновения острого лимфобластного лейкоза обычно в первую очередь указывают лучевые воздействия: проживание в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации, радиотерапию при лечении других онкологических заболеваний, многочисленные рентгенологические исследования, в том числе во внутриутробном периоде. Уровень связи, а также доказанность наличия зависимости между различными лучевыми воздействиями и развитием острого лимфобластного лейкоза сильно различаются.

Так, взаимосвязь между лейкозами и лучевой терапией в наши дни считается доказанной. Риск возникновения острого лимфобластного лейкоза после радиотерапии составляет 10%. У 85% пациентов болезнь диагностируется в течение 10 лет после окончания курса лучевой терапии. Связь между рентгенологическими исследованиями и развитием острого лимфобластного лейкоза в настоящее время остается на уровне предположений. Достоверных статистических данных, подтверждающих эту теорию, пока не существует.

Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя острого лимфобластного лейкоза пока не выявлен. Существуют две основные гипотезы. Первая – ОЛЛ вызывается одним пока не установленным вирусом, однако болезнь возникает только при наличии предрасположенности. Вторая – причиной развития острого лимфобластного лейкоза могут стать разные вирусы, риск развития лейкоза у детей повышается при недостатке контактов с патогенными микроорганизмами в раннем возрасте (при «нетренированности» иммунной системы). Пока обе гипотезы не доказаны. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии.

Вероятность развития острого лимфобластного лейкоза повышается при контакте матери с некоторыми токсическими веществами в период гестации, при некоторых генетических аномалиях (анемии Фанкони, синдроме Дауна, синдроме Швахмана, синдроме Клайнфельтера, синдроме Вискотта-Олдрича, нейрофиброматозе, целиакии, наследственно обусловленных иммунных нарушениях), наличии онкологических заболеваний в семейном анамнезе и приеме цитостатиков. Некоторые специалисты отмечают возможное негативное влияние курения.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения. У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, результатов анализа периферической крови и данных миелограммы. В периферической крови пациентов с острым лимфобластным лейкозом выявляются анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ и изменение количества лейкоцитов (обычно – лейкоцитоз). Лимфобласты составляют 15-20 и более процентов от общего количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов снижено. В миелограмме преобладают бластные клетки, определяется выраженное угнетение эритроидного, нейтрофильного и тромбоцитарного ростка.

В программу обследования при остром лимфобластном лейкозе входят люмбальная пункция (для исключения нейролейкоза), УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния паренхиматозных органов и лимфатических узлов), рентгенография грудной клетки (для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения) и биохимический анализ крови (для выявления нарушений функции печени и почек). Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза проводят с другими лейкозами, отравлениями, состояниями при тяжелых инфекционных заболеваниях, инфекционным лимфоцитозом и инфекционным мононуклеозом.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунохимиотерапию, радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга. Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом – 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Острый лимфобластный лейкоз у детей — прогноз на будущее

Острый лимфобластный лейкоз – это заболевание крови, которому подвержены дети в возрасте от 1 до 7 лет. К счастью, в отличие от других раковых заболеваний, ОЛЛ можно вылечить, если своевременно принять необходимые меры.

Природа лимфобластного лейкоза

ОЛЛ (острый лимфобластный лейкоз) – это патология кроветворной системы организма. Сложно сказать, каким образом она появляется. Ученые не приходят к определенному мнению. Но есть две основные теории:

  • Сторонники первой теории считают, что лимфобластный лейкоз острой формы – это наследственное заболевание. Причем оно передается от родителей к детям, и может проявиться в четвертом или пятом поколении.
  • Вторая гипотеза говорит о том, что лимфобластный лейкоз – это приобретенное заболевание, мутация в организме, которая в нашем веке встречается все чаще.

Клинические проявления острого лейкоза

Т-клеточным лейкозом сейчас заболевает каждый 500-й ребенок, взрослые болеют им реже. Главная группа риска – это мальчики в возрасте от года до семи лет. Но и подростки тоже подвержены лимфобластному лейкозу. Это патология по своей распространенности похожа на ветрянку или краснуху. Но если эти вирусные инфекции не приносят серьезных осложнений, то лимфоидный лейкоз может привести к летальному исходу.

Причины заболевания

Гарантированный прогноз острого лимфобластного лейкоза у детей сложен, так как врачи не имеют точного понятия о природе этой болезни. Лейкоз не передается от одного ребенка к другому, поэтому достоверно известно, что болезнь не имеет вирусного характера. Однако при одинаковых внешних факторах, у одного ребенка может возникнуть патология, а другой останется здоровым. Так что большую роль играет наследственность.

Однако статистика показывает, что на проявление болезни влияют и внешние факторы:

  • Облучение рентгеновскими лучами. Статистика показывает, что дети, которые подвержены частому рентгеновскому облучению, имеют патологию крови чаще. Есть сведения, что облучение влияет на ребенка, даже когда он еще не рожден и находится в утробе матери.
  • Радиационное облучение. Радиация влияет на весь организм в целом и на ДНК в частности. Радиационные лучи – одна из причин мутации клеток.
  • Воздействие химических веществ. Одним из них является бензол. В больших количествах он содержится в табаке. Научно не доказана зависимость возникновения рака от сигарет, но на основании статистики можно сделать такой вывод. Дети, которые являются пассивными курильщиками, имеют большой риск получения рака крови. Такое же действие оказывают на детский организм и другие химикаты, например, которые содержатся в лаках и красках.

Курильщики

Доподлинно известно, что дети с симптомом Дауна и анемией Фанкони подвержены лейкозу чаще других, не имеющих подобных заболеваний.

Первые симптомы

Первые симптомы острого лимфобластного лейкоза у детей самостоятельно выявить очень сложно. Ведь это заболевание крови, при котором за короткий промежуток времени количество лейкоцитов увеличивается в 5 раз. Они не дозревают и вытесняют собой здоровые клетки. Зарождается болезнь в красном костном мозге, и далее, через кровь, распространяется по всему организму.

Первым делом поражаются печень, почки и, а затем и вся нервная система. При лимфолейкозе лимфатические узлы увеличиваются в размере, и ребенок начинает жаловаться, что ему сложно дышать.

Поэтому когда в крови ребенка только начинается злокачественное деление клеток, зрительно это никак не проявляется. Но вот когда ситуация усугубится, тогда появляются первые признаки болезни. Ребенок становится апатичным и вечно усталым. Это происходит потому, что здоровым клеткам крови сложно стабильно доставлять кислород к внутренним органам, так как на их пути встречается много преград из зараженных лейкоцитов. Это проявляется еще и в вечной бледности кожи.

Заболевание вызывает проблемы в спинном мозге, что ослабляет костный аппарат. Поэтому у ребенка начинают болеть кости, ему становится сложно ходить и прикосновения для него являются болезненными. В случае поражения печени или селезёнки, ребенок будет жаловаться на рези в животе. Но часто родители не обращают на это никакого внимания, думая, что это просто несварение желудка. А так как такие боли могут сопровождаться жаром, лимфобластный лейкоз можно спутать с аппендицитом.

Проблемы в спинном мозге

Следующим этапом проявления болезни является резкое повышение температуры. Именно на этом этапе родители чаще всего обращаются в больницу.

Реже первыми симптомами лимфатического т-клеточного лейкоза являются головные боли. Это свидетельствует о том, что болезнь затрагивает головной мозг. При таком развитии болезни, может быть поражен лицевой нерв, что проявится как паралич части лица. Но это бывает очень редко.

Диагностика болезни

Чтобы выявить ОЛЛ, следует обратиться к педиатру. Именно он направит пациента на анализ крови. Если отклонения будут выявлены, то ребенка кладут в больницу и продолжают обследовать. Первым делом врачи сделают костномозговую пункцию. А дальше, при выявлении болезни, ребенка отправят на проверку всех внутренних органов, чтобы выяснить, какие из них были поражено.

Стандартная процедура включает:

  • рентген;
  • УЗИ;
  • ЭМРТ.

Стадии развития заболевания

Первая стадия – это начало болезни. На этом этапе появляется первая зараженная клетка, которая начинает себя клонировать и распространять свои копии по организму посредством крови. Выявить эту стадию сложно, так как видимых признаков ее появления нет.

Вторая стадия – это поражение костного мозга и полное распространение зараженных клеток по всей крови. Вот именно на этом этапе начинают проявляться видимые признаки заболевания. Если были поражены клетки мозга, то признаком проявления болезни может быть рвота, при любом порезе, царапине или незначительной ссадине начинается обильное кровотечение, остановить его очень сложно. Часто кровь без причины начинает идти из носа.

Последней этап этой стадии – повышение температуры. В такой способ организм показывает, что он не справляется с болезнью. Именно на этой стадии назначается лечение и если оно проходит успешно, то другие стадий не наступают.

Третья стадия – это ремиссия. На этом этапе общее состояние ребенка улучшается, он начинает проявлять активность, признаки болезни отступают. Результат считается неплохим, если количество больных клеток в процентном соотношении со здоровыми не превышает 5%. Часто ремиссия бывает полной. Это означает, что лечение помогло и, следовательно, организм смог победить болезнь.

Четвертая стадия – это рецидив. Он наступает, если организм не справляется с болезнью даже с медицинской помощью. Рецидив бывает полный или частичный. Полный, когда болезнь поражает организм в той же степени что и на первом этапе, и результатов лечения вообще не видно.

Это случается потому, что лекарство убивает новообразованные заражённые лейкоциты, и они перестают делиться. Но, к сожалению, зараженные клетки влияют на здоровые, зрелые лейкоциты. И, таким образом, даже если новообразований нет, организм все равно будет постоянно подвергаться перестройке, и злокачественных клеток будет становиться все больше и больше.

Частичный рецидив – выражается в неполном возвращении болезни. Злокачественные клетки продолжают делиться, но с меньшей интенсивностью, чем раньше.

Пятая стадия бывает двух видов – это или опять ремиссия, или снова рецидив. И таким образом, лечение продолжается до тех пор, пока организм победит болезнь, или наоборот.

Ремиссия

Как лечить болезнь

Лечение болезни происходит в два этапа.

  • первый – химиотерапия;
  • второй – поддержание организма медицинскими препаратами.

Первым этапом лечения т-клеточного лейкоза является облучение. Именно оно замедляет размножение злокачественных клеток. Первый этап химиотерапии идет полгода. Второй этап занимает столько же времени. Вторая волна облучения убивает все злокачественные клетки – это главная задача процедуры. Ведь если они останутся, то рецидив наступит очень быстро. Именно для того, чтобы этому препятствовать, после химиотерапии назначают медикаментозное лечение.

Если терапия не дает результатов, врачи прибегают к пересадке костного мозга. Сложность заключается в том, чтобы найти донора, а вот приживается костный мозг довольно хорошо, так как в детском возрасте отторжения случаются редко.

Длительность второго этапа поддержания организма – два года. Но, кроме приема таблеток, ребенку необходимо ежемесячно проходить полное обследование организма. Чтобы точно убедиться, что злокачественные клетки не размножаются, нужно сдавать анализы крови и проверять состояние костного мозга. Конечно, в этот период очень сильно ослабляется иммунитет, и следует использовать иммуностимуляторы.

Насколько эффективно лечение?

Лейкемия, которая выражена острым т-клеточным лейкозом, лечится довольно успешно. Особенно если ее выявили на начальном этапе. Время продолжительности лечения зависит от возраста ребенка, а не только от стадии заболевания. Еще успешность лечения будет зависеть от иммунитета и от особенностей организма. Статистика дает хорошие прогнозы. Приблизительно 90% пациентов детского возраста в течение пяти лет полностью излечиваются от лимфобластического т-клеточного лейкоза, и рецидив не наступает.

Опухоли стволового лейкозного клеточного пула

Но есть и неутешительная статистика. Почти все пациенты детского возраста, проходящие лечение на протяжении пяти лет, и не имеющие положительных результатов, умирают. Чаще всего это те дети, родители которых обратились к медицинской помощи слишком поздно, когда раковые клетки уже поразили почти все внутренние органы.

Рак – это страшная болезнь, и неизвестно, почему он возникает. Предугадать и уберечься от него не может ни взрослый, ни ребенок. Поэтому не стоит маленьких детей подвергать облучению любого вида. Родители должны прибегать к этому способу лечения в крайнем случае. Ведь любое облучение организма не проходит бесследно. Оно меняет структуру клеток и ДНК. После него клетки могут мутировать.

Предвидеть лимфобластный лейкоз заранее невозможно, стоит внимательно следить за ребенком. Если у него болит голова, он бледен, вял и неактивен, стоит его показать врачу, а не заниматься самолечением – оно никогда ничего хорошего не приносит, а иногда может и навредить. Занимаясь этим, родители теряют драгоценное время, которое они могли бы потратить на профессиональное медицинское лечение ребенка.

признаки и причины заболевания, как распознать болезни, лечение

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – наиболее распространенная форма рака крови среди детей. Если ориентироваться на статистику, на долю этого заболевания приходится порядка 80% всех детских лейкемий.

Рассмотрим эту онкопатологию максимально подробно.

Острый лимфобластный лейкоз у детей: что это такое?

Суть заболевания заключается в следующем. До того, как пойти по одному из путей развития и стать полноценным лимфоцитом, клетка находится в красном костном мозге в зародышевом состоянии. Ее называют клеткой-предшественницей или незрелой клеткой.

Если на этой стадии клетка подверглась мутации, она перестает развиваться по предусмотренному сценарию и приобретает черты атипичности. Такие видоизмененные клетки называют бластами или лимфобластами.

Острый лимфобластный лейкоз у детей

Бластная клетка начинает активно делиться и размножаться, угнетая деление других, здоровых клеток. Множественные лимфобласты заполняют собой костный мозг, затем выходят за его пределы, в кровяное русло пациента, и с током крови разносятся по всему организму. В результате состав крови меняется, а органы и ткани не получают нужного питания. Первыми в такой ситуации страдают лимфоузлы, печень, селезенка и головной мозг – именно сюда в первую очередь направляются лимфобласты.

Сопутствующей патологией, ускоряющей развитие злокачественного процесса в красном костном мозге и крови, являются мутации генов, отвечающих за апоптоз, – гибель клеток с нарушениями в ДНК.

В среднем, время от начала деления бласта до появления первых выраженных симптомов при ОЛЛ составляет 2-3 года.

Стадии ОЛЛ у детей

Теперь, рассказав в целом о том, что это – лимфобластный лейкоз у детей, можем детализировать информацию. В медицинской классификации выделяют несколько стадий этой онкологической патологии.

лимфобластный лейкоз у детей что это такое

  1. Начальный период со слабовыраженными симптомами. На этом этапе ОЛЛ у детей диагностируется в единичных случаях.
  2. Развернутая стадия патологии. Ее также называют первично-активной. Симптомы становятся заметными, более того, они появляются одновременно или один за другим. Именно на этой стадии у детей чаще всего и выявляют острую лейкемию лимфобластного типа.
  3. Стадия ремиссии. Для нее характерно удовлетворительное самочувствие пациента и снижение количества бластных клеток в крови. Если этот показатель колеблется в пределах 5-20%, принято говорить о неполной ремиссии. Если же атопичных клеток в крови больного менее 5% — можно вести речь о полной ремиссии.
  4. Стадия рецидива. О ней врачи говорят при обострении болезни в стадии ремиссии, а также при проявлении вторичных нарушений, связанных с основным заболеванием.
  5. Терминальная стадия. Самый сложный и тяжелый этап детского рака крови по лимфобластному типу с большим количеством бластных клеток, критичным угнетением кроветворной системы и жизнеугрожающими состояниями.
  6. Стадия выздоровления. Встречается нечасто, чаще всего, у пациента наступает длительная устойчивая ремиссия. Тем не менее в отдельных случаях врачи имеют основание говорить о полном выздоровлении. Его подтверждают нулевой уровень бластов в крови, полное отсутствие клинических проявлений ОЛЛ и последствий заболевания.

Детская острая лейкемия лимфобластного типа: предпосылки возникновения

Достоверно причины острого лимфобластного лейкоза у детей до сих пор не известны. При одинаковых исходных данных и жизненных обстоятельствах у одного ребенка процесс может запуститься, а у второго – нет.

Острый лимфобластный лейкоз у детей причины

Предположительно предпосылками для проявления ОЛЛ являются:

  • наследственные факторы. Сюда входят генетические мутации, хромосомные патологии, врожденные дефекты генов, а также наличие иных генетических заболеваний, например, синдрома Дауна, анемии Фанкони, некоторых других;
  • врожденный иммунодефицит;
  • воздействие ионизирующего излучения (радиации) как на самого ребенка, так и на мать во время беременности;
  • накапливание в организме солей тяжелых металлов, а также пестицидов, гербицидов и промышленных канцерогенов;
  • определенные вирусы – Эпштейн-Барр, вирус папилломы человека некоторых видов, герпес и другие;
  • прием ребенком или женщиной во время вынашивания плода большого количества нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков, а также иммуносупрессоров и цитостатиков, например, в рамках лечения другого онкологического заболевания.

В группу высокого риска по острому лейкозу лимфобластного типа входят дети мужского пола европеоидной расы в возрасте от 2 до 5 лет, близким родственникам которых уже было диагностировано данное заболевание.

Симптомы лимфобластного лейкоза у детей

На ранних стадиях заболевание проявляется неспецифически: первыми возникают признаки интоксикации организма. Пациент может испытывать:

  • легкое недомогание по типу простудного;
  • вялость, быструю утомляемость, сонливость;
  • приступы жара и потливости;
  • небольшое повышение температуры тела.

Острый лимфобластный лейкоз у детей симптомы

Именно по причине типичности первых признаков ОЛЛ редко диагностируется на этой стадии. Как правило, ребенка лечат от ОРЗ и ОРВИ.

По мере развития онкопатологии симптомы острого лимфобластного лейкоза у детей становятся все более выраженными. Среди них чаще всего встречаются:

  • учащенное сердцебиение и одышка при минимальных нагрузках и в покое;
  • побледнение кожных покровов и слизистой;
  • шумы в сердце;
  • потеря аппетита и значительное снижение массы тела, замедление или остановка роста;
  • гнойники, некрозы и другие процессы, свидетельствующие о нарушениях в иммунной системе. Они затрагивают кожу, слизистые и внутренние органы;
  • склонность к частым простудам;
  • боли в животе;
  • длительные наружные кровотечения из носа, десен, ссадин и ран, внутренние кровотечения, которые определяются по наличию следов крови в кале и моче, подкожные гематомы, не рассасывающиеся в течение продолжительного времени;
  • увеличение лимфоузлов, размеров печени и селезенки;
  • костные боли и боли в суставах;
  • головные боли, тошнота и рвота, слабость шейных мышц.

У мальчиков могут увеличиваться тестикулы.

На поздних стадиях заболевания при отсутствии лечения или несоблюдении клинических рекомендаций лечащего врача могут проявиться нарушения слуха, зрения, речи, психики. Наиболее тяжелым состоянием при детском ОЛЛ является кома.

Как диагностируют и лечат острый лимфобластный лейкоз у детей?

Традиционно диагностика этого заболевания начинается с анализов. Для исследования осуществляется забор крови. Общий анализ определяет наличие заболевания. С помощью биохимии крови уточняют его стадию и степень запущенности.

Также врач-гематолог может направить маленького пациента на сдачу анализа мочи на белок, лейкоциты и бактерии.

Лимфобластный лейкоз у детей - диагностика

Наиболее показательным в диагностике ОЛЛ является забор костного мозга для биопсии с последующим составлением миелограммы. Она позволяет не только установить диагноз, но и определить стадию онкопроцесса по процентному содержанию бластов в биоматериале.

Кроме того, в диагностике острой лимфобластной лейкемии у детей часто используют:

  • спинномозговую пункцию для исследования ликвора;
  • генетические исследования;
  • УЗИ, МРТ, рентгенографию – эти методы направлены не на постановку диагноза, а на определение степени повреждения различных органов и тканей;
  • по показаниям – консультации других профильных специалистов (лора, окулиста, невролога, кардиолога).

Основным методом лечения острого лимфобластного лейкоза у детей, как и у взрослых, выступает комплексная химиотерапия. Согласно утвержденному в России протоколу она состоит из нескольких этапов:

  • подготовительной фазы – ее цель заключается в постепенном медленном снижении количества атопичных клеток с минимально возможным вредом для организма;
  • индукции ремиссии – она направлена на интенсивное снижение количества бластных клеток в крови и костном мозге пациента;
  • консолидация ремиссии – применяется для закрепления достигнутого результата;
  • реиндукция ремиссии – назначается в случае рецидива;
  • поддерживающая терапия.

На фоне химиотерапии больной, как правило, получает сопроводительное лечение, облегчающее его состояние. Сюда может входить прием противорвотных препаратов, введение поддерживающих инфузий, переливание плазмы крови, вливание клеточной массы, а также прием антибиотиков – если вследствие сниженного иммунитета в организме ребенка развивается та или иная инфекция.

Достаточно эффективным, хоть и менее распространенным в силу сложности и дороговизны проведения является трансплантологическое лечение – пересадка костного мозга, стволовых клеток, пуповинной и периферической крови. С этим биоматериалом пациент получает здоровые клетки, которые, размножаясь, увеличиваются в объеме и постепенно вытесняют поврежденные раковые клетки. В ряде случаев трансплантацию биоматериала донора назначают в качестве следующего этапа лечения после проведенной химиотерапии.

Иногда, по показаниям врача, ребенку, прошедшему необходимое количество курсов химиотерапевтического лечения, может быть назначена лучевая терапия ЦНС, заключающаяся в облучении головного мозга.

Обратите внимание: детям, у которых диагностирован зрелоклеточный острый лимфобластный лейкоз, лечебные процедуры не назначаются исходя из вышеописанного протокола. Для них более эффективен протокол лечения неходжкинских лимфом.

Медицинский прогноз при остром лимфобластном лейкозе у детей зависит от возраста пациента и уровня бластоза. Для детей в возрасте от года до 9 лет он достаточно благоприятен, особенно, если количество атопичных клеток невелико, центральная нервная система не затронута, а организм охотно откликается на химиотерапию.

Наиболее неблагоприятный прогноз получают дети возрасте старше 9 лет и новорожденные с высоким уровнем бластов в крови, красном костном мозге, ликворе и вовлеченностью в процесс головного мозга, демонстрирующие слабый ответ на химиотерапию.

В среднем же пятилетняя выживаемость детей с ОЛЛ составляет 85-90%, что почти в два раза больше, чем у взрослых пациентов с аналогичным диагнозом.

Острый лимфобластный лейкоз у детей: прогноз и симптомы

Острый лимфобластный лейкоз представляет собой недуг, характеризующийся злокачественным поражением системы кроветворения и неконтролируемым увеличением числа лимфобластов. Ввиду снижения иммунитета болезнь нередко приводит к развитию инфекционных заболеваний. В наиболее запущенных случаях недуг поражает ЦНС. Нередко единственным методом лечения является сложная операция по пересадке костного мозга.

Что представляет собой данное заболевание?

Что представляет собой данное заболевание

Острый лимфобластный лейкоз, который сокращённо также называют ОЛЛ (по первым буквам болезни), а иногда можно встретить название острый лимфолейкоз – это злокачественное заболевание кроветворной системы

Острый лимфобластный лейкоз — наиболее распространенное онкологическое заболевание, встречающееся среди детей. Среди всех онкологических заболеваний кровеносной системы, выявляемых у детей, доля данного недуга составляет порядка 80%. В группе риска находятся дети в возрасте от 1 до 6 лет, причем больше предрасположены к развитию заболевания мальчики.

У взрослых пациентов данная форма лейкоза встречается, как правило, в 10 раз реже, нежели у детей.

В большинстве случаев у детей данное заболевание проявляется первично, а его симптоматика схожа с другими острыми лейкозами. При отсутствии своевременного лечения болезнь может перерасти в нейролейкоз, который развивается приблизительно у половины пациентов. Код заболевания по МКБ-10 – C91.0.

Классификация

Данное заболевание может иметь несколько форм. Относительно характера поражения клеток различают две формы недуга:

  1. В-клеточный лимфолейкоз. Недуг характеризуется поражением клеток-предшественников В-лимфоцитов. Данные клетки очень важны для процесса образования антител, которые обеспечивают иммунную защиту детского организма. В-клеточный лимфолейкоз опасен в первую очередь тем, что данные клетки утрачивают возможность полноценно выполнять возложенные на них функции. Эта патология в 85% случаев выявляется у детей.
  2. Т-клеточный лимфолейкоз. Предполагает поражение Т-лимфоцитов. Именно этими клетками осуществляется процесс фагоцитоза – пожирания бактерий и вирусов, а также ряда иных патогенных агентов, находящихся в человеческом организме. Если они не будут выполнять свои функции, то в организме произойдет сбой. Данная форма заболевания возникает у детей лишь в 10-15% случаев, чаще всего наблюдаясь у взрослого населения.

Причины развития заболевания

Причины развития заболевания лимфобластный лейкоз

Никто точно не знает, почему дети заболевают острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Известно, что ребёнок заболевает, когда ещё не созревшая клетка‎–предшественник лимфоцит‎ов начинает злокачественно изменяться

Толчком к развитию данного недуга является появление в организме так называемого «злокачественного клона». Речь идет о группе клеток, которые характеризуются способностью к неконтролируемому размножению. К образованию такого клона приводят следующие факторы:

  1. Между двумя хромосомами происходит обмен участков. Данный процесс называется транслокацией.
  2. Делеция, когда определенный участок хромосомы утрачивается.
  3. Амплификация. Процесс характеризуется появлением новых копий определенного участка хромосомы.
  4. Переворот одного из хромосомных участков, именуемый инверсией.

Развитие острой формы данного недуга происходит еще в период созревания плода, но проявляется заболевание значительно позже. Долгий период развития в скрытой форме связан с необходимостью появления определенных внешних обстоятельств для запуска патологического процесса.

Еще одной причиной развития острого лимфобластного лейкоза является постоянное воздействие на человека радиационного излучения. Речь может идти о таких факторах:

  1. Проживание рядом с мощным источником ионизирующей радиации или же работа в тяжелых условиях.
  2. Частые прохождения рентгенологических исследований. Риск развития заболевания повышается при многократных рентген-процедурах, перенесенных плодом во время внутриутробного развития.
  3. Лучевая терапия, направленная на лечение онкологических заболеваний, также может спровоцировать развитие острой формы лейкоза.

По результатам исследований, развитие острой формы лимфобластного лейкоза в результате радиотерапии происходит в 10% случаев. У подавляющего большинства пациентов заболевание выявляется в течение 10 лет после завершения курса лучевой терапии. Если же говорить о развитии лимфобластного лейкоза в результате рентгенографии, то подобные предположения не имеют твердой доказательной базы.

По мнению многих исследователей, вполне возможной считается связь между заболеваниями инфекционной природы и ОЛЛ. Однако на данный момент вирус возбудителя данного недуга не выявлен. В научных кругах возникли две гипотезы:

  1. Острый лимфобластный лейкоз у детей вызывает неустановленный на данный момент вирус. Толчком же к развитию недуга является предрасположенность пациента.
  2. Острый лимфобластный лейкоз развивается ввиду наличия в организме пациента нескольких вирусов. Основными факторами, создающими благоприятную почву для заражения, являются низкий уровень иммунитета и непосредственный контакт с патогенной микрофлорой.

На данный момент обе гипотезы не имеют необходимой доказательной базы. Связь между вирусными заболеваниями и лейкозами была доказана лишь для взрослых пациентов, которые являются жителями стран Азии.

Высокая вероятность развития данного заболевания наблюдается в том случае, если беременная женщина контактировала с токсическими веществами, пребывая в периоде гестации. Также привести к развитию недуга может наличие серьезных генетических аномалий:

  • синдром Вискотта-Олдрича;
  • целиакия;
  • синдром Швахмана;
  • анемия Фанкони;
  • синдром Дауна;
  • синдром Клайнфельтера;
  • нейрофиброматоз;
  • иммунные нарушения, обусловленные генетически.

При длительном приеме цитостатиков также возможно развитие острой формы лимфобластного лейкоза. По мнению многих современных специалистов, в подростковом и взрослом возрасте болезнь может спровоцировать курение.

Таким образом, в современной медицине выделяют четыре основных причины развития данного недуга:

  • облучение большими дозами радиации;
  • болезни иммунной системы, которые могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер;
  • наследственный фактор;
  • мутации хромосом и генов.Симптоматика лимфобластный лейкоз

    Из-за того, что ребёнку начинает не хватать здоровых белых клеток крови (например, лимфоцит‎ов и гранулоцит‎ов), его организм больше не может нормально бороться с разными возбудителями болезней. У него начинаются инфекции (инфекция‎), часто с высокой температурой

Симптоматика

Развитие лимфолейкоза сопровождается появлением целого симптоматического комплекса. В самом начале развития недуга пациент может жаловаться на быструю утомляемость и вялость. У ребенка отсутствует желание участвовать в подвижных играх.

Заболевание вызывает кислородное голодание. Оно возникает по той причине, что при интенсивном размножении патологически измененных клеток деление нормальных клеток оказывается замедленным, равно как и их рост. Как следствие, развивается анемия и кислородное голодание.

Ввиду недостаточного количества лейкоцитов происходит снижение напряженности иммунитета. Недостаток тромбоцитов вызывает частые кровотечения и кровоподтеки.

Рассмотрим основные симптомы развития острого лимфобластного лейкоза у детей:

  1. Интоксикация организма. Поскольку иммунитет у малыша снижен, то его организм является беззащитным перед всевозможными бактериями и вирусами. Об их деятельности свидетельствуют такие симптомы интоксикации, как вялость, слабость, лихорадочное состояние, бледность кожных покровов. Нередко подобные симптомы сопровождаются повышением температуры.
  2. Нарушение дыхательной функции. Результатом увеличения лимфоузлов средостения являются нарушения ритма дыхания. В результате возможно наличие кровоизлияний в легочную ткань с симптомами в виде кашля с мокротой, в которой заметна кровь.
  3. Геморрагии. Речь идет о подкожных кровоизлияниях. Ввиду того, что в организме пациента присутствует сниженное количество тромбоцитов, на слизистых и коже ребенка появляются петехии – небольшие кровоизлияния. Также возможно появление крови в экскрементах, а также кровавая рвота.
  4. Синдром разрастания или гиперплазии лимфоидной ткани. Увеличивается печень, лимфоузлы и селезенка. Ввиду разрастания костного мозга может проявляться отечность, болезненность суставов. Кости становятся более ломкими, ввиду чего пациент будет подвержен переломам.
  5. Частое инфицирование кожи. При сниженном иммунитете даже незначительное кожное поражение приводит к последующему инфицированию. Больные лейкозом дети нередко страдают от фурункулеза, появления абсцессов в местах уколов и гнойного воспаления ногтевого ложа.
  6. Анемия. Характеризуется снижением количества гемоглобина и эритроцитов. Сопровождается сухостью и бледностью кожи и слизистых, снижением аппетита, слабостью.

Диагностика

Диагностика лимфобластный лейкоз

По анализам крови и костного мозга можно точно сказать, заболел ли ребёнок лейкозом, и если да – то каким именно видом лейкоза

Для точной постановки диагноза необходима комплексная диагностика. Врач выслушивает жалобы пациента (или родителей) и проводит первичный осмотр. При подозрении на развитие у ребенка острого лимфобластного лейкоза его направляют на обследование, которое включает в себя следующие процедуры:

  1. Общий анализ крови. Данный метод исследования обладает высокой информативностью и позволяет выявить снижение тромбоцитов, гемоглобина и эритроцитов. К тому же для заболевания характерен так называемый «лейкемический провал», при котором сохраняется нормальный уровень молодых и зрелых лейкоцитов при полном отсутствии промежуточных клеток.
  2. Спинномозговая пункция. Позволяет подтвердить наличие у пациента нейролейкоза. Если в спинномозговой жидкости ребенка присутствует повышенное количество кровяных клеток, то это указывает на наличие заболевания.
  3. Пункция костного мозга. Как правило, берется из подвздошной или пяточной кости. О развитии болезни свидетельствует недостаточное количество ростков клеточного кроветворения и повышенное содержание бластов – более 25%.
  4. Рентгенография костей и органов грудной клетки. О заболевании свидетельствует наличие инфильтрации в костях и увеличение лимфоузлов средостения.
  5. УЗИ органов брюшной полости. Позволяет обнаружить увеличенную селезенку и печень, увеличение яичников у девочек и яичек у мальчиков, а также большие размеры брыжеечных лимфоузлов.

Особенности лечения

После подтверждения диагноза и уточнения формы лейкоза для каждого пациента разрабатывается индивидуальный лечебный план. Основной задачей терапии является устранение раковых клеток, что позволит костному мозгу заново работать в режиме кроветворения.

Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей, вне зависимости от его формы и стадии, проводится в стационарных условиях, под наблюдением специалиста.

На сегодняшний день выделяют три основных методики, используемых при лечении острого лимфобластного лейкоза у детей:

  1. Химиотерапия. Предполагает введение в организм химических препаратов. В большинстве случаев недуг не удается побороть посредством приема одного лекарственного средства, потому чаще всего врачами используются их комбинации.
  2. Лучевая терапия. Предполагает облучение нервной системы высокими дозами радиации. Как правило, методика проводится одновременно с химиотерапией, воздействуя на метастазы.
  3. Операция по пересадке стволовых клеток костного мозга. Процедура проводится после химиотерапии, в особенности, если лекарства вводились в высоких дозах.

Этапы терапии

Стандартный курс терапии обычно включает в себя следующие этапы:

  1. Подготовка. В течение недели пациенту вводятся химиопрепараты в рамках пробной терапии, целью которой является определение реакции организма на подобное лечение. Данный этап является обязательным, поскольку без него ребенок способен погибнуть в результате отравления.
  2. Индукция. Целью данного этапа является создание условий, способствующих максимальной гибели раковых клеток. Для получения высокого терапевтического эффекта специалисты рекомендуют комбинировать несколько лекарственных средств, которые используются в течение пары месяцев. Индукция проводится до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия.
  3. Интенсивная терапия. Направлена на закрепление результатов, полученных на предыдущем этапе. Речь идет о проведении курса химиотерапии, длительность которого может варьироваться от 2 до 4 месяцев. Параллельно пациент проходит лечение нейролейкоза, предполагающее использование определенных препаратов или лучевой терапии.
  4. Реиндукция. Представляет собой повторение этапа индукции. Процедура позволяет разрушить последние раковые клетки, которые еще остались в организме больного. Длительность данного этапа может составлять несколько месяцев с определенными перерывами.
  5. Восстановительный этап, целью которого является закрепление стойкости ремиссии. Предполагает прием химиопрепаратов невысокими дозами. Этот этап является наиболее длительным и проводится до тех пор, пока врач не будет полностью уверен в том, что болезнь отступила.

Прогноз

В настоящее время прогноз лечения лимфобластного лейкоза является благоприятным. Порядка 95% заболевших детей достигают стойкой ремиссии. В случае рецидива заболевания пациенту требуется пересадка костного мозга. Процент выживаемости составляет от 35 до 65%. Если рецидива не наблюдалось у пациента в течение 5 лет, то он может считаться здоровым.

Выделяют несколько факторов, которые способны повлиять на прогноз:

  1. Благоприятный прогноз возможен при низком уровне лейкоцитов, а также быстром ответе организма на терапию.
  2. Прогноз неблагоприятен при наличии высокого уровня лейкоцитов, а также при развитии признаков нейролейкоза. В случае низкой эффективности проводимой терапии прогноз также может быть неблагоприятным.

Течение лейкоза нельзя назвать предсказуемым. Даже при изначально благоприятном прогнозе пациент может погибнуть, и, наоборот, полностью выздороветь в случае, когда специалист считает проводимое лечение неэффективным.

Острый лимфобластный лейкоз у детей (первичный) > Клинические протоколы МЗ РК

Амикацин (Amikacin)
Амитриптилин (Amitriptyline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Амфотерицин B (Amphotericin B)
Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex)
Аспарагиназа (Asparaginase)
Ацетилцистеин (Acetylcysteine)
Ацикловир (Acyclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Виндезин (Vindesine)
Винкристин (Vincristine)
Вориконазол (Voriconazole)
Габапентин (Gabapentin)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гентамицин (Gentamicin)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Даунорубицин (Daunorubicin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Диазепам (Diazepam)
Диклофенак (Diclofenac)
Динатрия фолинат (Disodium folinate)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Домперидон (Domperidone)
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Идарубицин (Idarubicin)
Иматиниб (Imatinib)
Имипенем (Imipenem)
Иммуноглобулин G человеческий нормальный (Immunoglobulin G human normal)
Итраконазол (Itraconazole)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Каптоприл (Captopril)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Каспофунгин (Caspofungin)
Кетоконазол (Ketoconazole)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Колекальциферол (Kolekaltsiferol)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лактулоза (Lactulose)
Ленограстим (Lenograstim)
Линезолид (Linezolid)
Лоперамид (Loperamide)
Лоперамид (Loperamide)
Мебеверин (Mebeverin)
Меркаптопурин (Mercaptopurine)
Меропенем (Meropenem)
Месалазин (Mesalazin)
Месна (Mesna)
Метадон (Methadone)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метотрексат (Methotrexate)
Метронидазол (Metronidazole)
Мидазолам (Midazolam)
Микафунгин (Micafungin)
Митоксантрон (Mitoxantrone)
Морфин (Morphine)
Натрия фолинат (Sodium folinate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Нистатин (Nystatin)
Нифедипин (Nifedipine)
Омепразол (Omeprazole)
Ондансетрон (Ondansetron)
Осельтамивир (Oseltamivir)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Панкреатин (Pancreatin)
Парацетамол (Paracetamol)
Пиперациллин (Piperacillin)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Позаконазол (Posaconazole)
Преднизолон (Prednisolone)
Пэгаспаргаза (Pegaspargaza)
Спиронолактон (Spironolactone)
Сульбактам (Sulbactam)
Сульбактам (Sulbactam)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Сульфасалазин (Sulfasalazine)
Тазобактам (Tazobactam)
Тенипозид (Teniposide)
Тиогуанин (Thioguanine)
Тобрамицин (Tobramycin)
Трамадол (Tramadol)
Третиноин (Tretinoin)
Триметоприм (Trimethoprim)
Трописетрон (Tropisetron)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Фентанил (Fentanyl)
Филграстим (Filgrastim)
Флударабин (Fludarabine)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефепим (Cefepime)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Цитарабин (Cytarabine)
Эптаког альфа (активированный) (Eptacog alfa (activated))
Эртапенем (Ertapenem)
Этопозид (Etoposide)

Факторы прогноза при детской лейкемии (ОЛЛ или ОМЛ)

У детей с острым лимфолейкозом (ОЛЛ) или острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) определенные факторы, которые могут повлиять на внешний вид ребенка (прогноз), называются прогностическими факторами . Они помогают врачам решить, насколько интенсивным должно быть лечение. Прогностические факторы кажутся более важными при ОЛЛ, чем при ОМЛ.

Факторы прогноза для детей с ОЛЛ

Детей с ОЛЛ часто относят к группам риска (например, низкий риск, стандартный риск, высокий риск или очень высокий риск), с более интенсивным лечением пациентов с более высоким риском.Как правило, дети из группы низкого риска имеют лучшее мировоззрение, чем дети из группы очень высокого риска. Но важно знать, что даже дети из групп повышенного риска часто могут быть излечены.

Хотя все перечисленные ниже факторы являются прогностическими, только некоторые из них используются для определения группы риска, в которой находится ребенок (первые два фактора — возраст на момент постановки диагноза и исходное количество лейкоцитов — считаются наиболее важными).

Возраст на момент постановки диагноза

Дети в возрасте от 1 до 9 лет с B-клеточным ОЛЛ обычно излечиваются лучше.Дети младше 1 года и дети 10 лет и старше считаются пациентами высокого риска. Перспективы Т-клеточного ОЛЛ не сильно зависят от возраста.

Исходное количество лейкоцитов (WBC)

Дети с ОЛЛ, у которых на момент постановки диагноза очень высокое количество лейкоцитов (более 50 000 клеток на кубический миллиметр), находятся в группе повышенного риска и нуждаются в более интенсивном лечении.

ВСЕ подтип

Дети с ранними В-клеточными подтипами ОЛЛ обычно чувствуют себя лучше, чем дети со зрелой В-клеточной лейкемией (Беркитт).Перспективы для Т-клеточного ОЛЛ примерно такие же, как и для В-клеточного ОЛЛ, если лечение достаточно интенсивное.

Пол

Девочки с ОЛЛ могут иметь немного более высокие шансы на выздоровление, чем мальчики, но по мере улучшения лечения в последние годы эта разница уменьшилась.

Число хромосом в лейкозных клетках (плоидность)

Нормальные клетки человека имеют 46 хромосом. Дети с большей вероятностью будут излечены, если их лейкозные клетки имеют более 50 хромосом (так называемая гипердиплоидия ), особенно если есть дополнительная хромосома 4, 10 или 17.Гипердиплоидия также может быть выражена как индекс ДНК более 1,16. Дети, у которых лейкозные клетки имеют менее 44 хромосом (известная как гиподиплоидия ), имеют менее благоприятный прогноз.

Хромосомные изменения (например, транслокации)

Транслокации происходят, когда хромосомы обменивают часть своего генетического материала (ДНК). Дети, у которых лейкозные клетки имеют транслокацию между хромосомами 12 и 21, с большей вероятностью будут излечены. Те, у кого имеется транслокация между хромосомами 9 и 22 (филадельфийская хромосома) или 4 и 11, как правило, имеют менее благоприятный прогноз.Некоторые из этих «плохих» прогностических факторов стали менее важными в последние годы по мере улучшения лечения.

Ответ на начальное лечение

Дети, у которых лейкемия переходит в стадию ремиссии (значительное уменьшение количества раковых клеток в костном мозге) в течение 1-2 недель после химиотерапии, имеют лучший прогноз, чем те, у которых лейкемия этого не делает. Наличие минимальной остаточной болезни (MRD), которое представляет собой очень небольшое количество лейкозных клеток, все еще обнаруживаемых с помощью чувствительных лабораторных тестов, также может повлиять на прогноз.(Подробнее об этом см. Ниже «Состояние острого лейкоза после лечения».) Детям, у которых рак не поддается лечению, может быть назначена более интенсивная химиотерапия.

Факторы прогноза для детей с ОМЛ

Прогностические факторы не так важны для прогнозирования исхода или лечения ОМЛ, как для ОЛЛ.

Исходное количество лейкоцитов (WBC)

Дети с ОМЛ, у которых количество лейкоцитов на момент постановки диагноза составляет менее 100 000 клеток на кубический миллиметр, как правило, добиваются большего успеха, чем дети с большим количеством лейкоцитов.

Синдром Дауна

У детей с синдромом Дауна, у которых развивается ОМЛ, как правило, хорошие перспективы, особенно если ребенку 4 года или меньше на момент постановки диагноза.

Подтип ПОД

Некоторые подтипы AML имеют тенденцию иметь лучшую перспективу, чем другие. Например, подтип острого промиелоцитарного лейкоза (APL) имеет тенденцию иметь лучшую перспективу, чем большинство других подтипов.

Изменения хромосом или генов

Дети с лейкозными клетками, имеющими транслокации между хромосомами 15 и 17 (наблюдаемые в большинстве случаев APL) или между 8 и 21, или с инверсией (перестройкой) хромосомы 16, имеют больше шансов на выздоровление.Дети, у которых лейкозные клетки лишены копии хромосомы 5 или 7 (известной как моносомия ) или только части хромосомы 5 (известной как делеция ), как правило, имеют худший прогноз.

Дети, у которых лейкозные клетки имеют мутацию в гене FLT3 , как правило, имеют худшие перспективы, хотя новые лекарства, нацеленные на клетки с этим аномальным геном, могут привести к лучшим результатам. С другой стороны, у детей, лейкозные клетки которых имеют изменения в гене NPM1 (а не в гене FLT3 ), по-видимому, прогноз лучше, чем у детей без этого изменения.Изменения в гене CEBPA также связаны с лучшим результатом.

Миелодиспластический синдром или вторичный ОМЛ

Дети, у которых впервые появился миелодиспластический синдром («тлеющий лейкоз») или у которых лейкемия возникла в результате лечения другого рака, как правило, менее благоприятные перспективы.

Ответ на начальное лечение

Дети, лейкемия которых быстро реагирует на лечение (для достижения ремиссии необходим только один цикл химиотерапии), с большей вероятностью будут излечены, чем те, чей лейкоз требует больше времени для ответа или не реагирует вообще.

Статус острого лейкоза после лечения

Насколько хорошо (и как быстро) ОЛЛ или ОМЛ реагирует на начальное (индукционное) лечение, может повлиять на долгосрочный прогноз.

Ремиссия

A ремиссия (или полная ремиссия ) обычно определяется как отсутствие признаков лейкемии после начального лечения. Это означает:

  • Костный мозг содержит менее 5% бластных клеток
  • Количество клеток крови в пределах нормы
  • Признаков или симптомов болезни нет

A Полная молекулярная ремиссия означает, что нет доказательств наличия лейкозных клеток в костном мозге, даже при использовании очень чувствительных лабораторных тестов, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Даже когда лейкоз находится в стадии ремиссии, это не всегда означает, что он излечен.

Минимальная остаточная болезнь

Минимальная остаточная болезнь (MRD) — это термин, используемый после лечения, когда лейкозные клетки не могут быть обнаружены в костном мозге с помощью стандартных лабораторных тестов (таких как просмотр клеток под микроскопом), но их все же можно обнаружить с помощью дополнительных чувствительные тесты (например, проточная цитометрия или ПЦР).

В целом, дети с MRD во время или после индукционной химиотерапии с большей вероятностью имеют рецидив лейкемии (рецидив) и, следовательно, могут нуждаться в более интенсивном лечении.У детей с большей МОБ риск рецидива выше, чем у детей с меньшей МОБ.

Активная болезнь

Активное заболевание означает, что либо есть доказательства того, что лейкоз все еще присутствует во время лечения, либо что болезнь рецидивировала (вернулась) после лечения. Чтобы у пациента возник рецидив, более 5% костного мозга должно состоять из бластных клеток.

.

Лечение детей с острым лимфолейкозом (ALL)

Основным лечением детей с острым лимфоцитарным (лимфобластным) лейкозом (ОЛЛ) является химиотерапия, которая обычно проводится в 3 основных фазы:

  • Индукция
  • Консолидация (также называемая интенсификацией)
  • Техническое обслуживание

Полная продолжительность лечения обычно составляет от 2 до 3 лет, причем наиболее интенсивное лечение приходится на первые несколько месяцев.

Детей с ОЛЛ обычно классифицируют по группам риска, чтобы убедиться, что вводятся правильные типы и дозы лекарств. В зависимости от группы риска лечение может быть более или менее интенсивным.

Индукция

Целью индукционной химиотерапии является достижение ремиссии . Это означает, что лейкозные клетки больше не обнаруживаются в образцах костного мозга, нормальные клетки костного мозга возвращаются, и показатели крови становятся нормальными. (Ремиссия не обязательно является лекарством.) Более 95% детей с ОЛЛ достигают ремиссии после 1 месяца индукционного лечения.

Этот первый месяц очень напряженный и требует длительного пребывания в больнице для лечения и частых посещений врача. Ваш ребенок может проводить часть или большую часть этого времени в больнице, поскольку могут возникнуть серьезные инфекции или другие осложнения. Очень важно принимать все лекарства по назначению. Иногда осложнения могут быть достаточно серьезными, чтобы быть опасными для жизни, но в последние годы были достигнуты успехи в поддерживающей терапии (сестринский уход, питание, антибиотики, переливание эритроцитов и тромбоцитов по мере необходимости и т. Д.) сделали их гораздо менее распространенными, чем в прошлом.

Дети с ОЛЛ стандартного риска часто получают 3 препарата в течение первого месяца лечения. К ним относятся химиотерапевтические препараты L-аспарагиназа и винкристин, а также стероидные препараты (например, дексаметазон). Детям из групп высокого риска обычно добавляют четвертый химиопрепарат из класса антрациклинов (чаще всего даунорубицин). Другие препараты, которые можно назначить на ранней стадии, — это метотрексат и / или 6-меркаптопурин.

Детям с филадельфийской хромосомно-положительной ОЛЛ может быть полезно добавление целевого лекарственного средства, такого как иматиниб (Гливек).

Интратекальная химиотерапия: Всем детям также вводят химиотерапию в спинномозговую жидкость (CSF), чтобы убить любые лейкозные клетки, которые могли распространиться на головной и спинной мозг. Это лечение, известное как интратекальная химиотерапия, проводится через люмбальную пункцию (спинномозговую пункцию). Обычно его назначают дважды (или более, если лейкоз высокого риска или лейкозные клетки были обнаружены в спинномозговой жидкости) в течение первого месяца и несколько раз в течение следующих 1-2 месяцев. Затем его повторяют реже в течение оставшейся части лечения.

Обычно для интратекальной химиотерапии используется метотрексат. Могут быть добавлены гидрокортизон (стероид) и цитарабин (ara-C), особенно у детей из группы высокого риска.

Наряду с интратекальной химиотерапией некоторым пациентам с высоким риском (например, с Т-клеточным ОЛЛ) и пациентам с большим количеством лейкозных клеток в спинномозговой жидкости при диагностировании лейкемии может быть проведена лучевая терапия головного мозга. В прошлом это было более распространено, но недавние исследования показали, что многим детям даже с высоким риском ОЛЛ может не потребоваться лучевая терапия, если им проводят более интенсивную химиотерапию.Врачи стараются по возможности избегать облучения мозга, особенно у детей младшего возраста, потому что независимо от того, насколько низкая доза сохраняется, это может вызвать проблемы с мышлением, ростом и развитием.

Возможный побочный эффект интратекальной химиотерапии — судороги во время лечения, которые случаются у небольшого процента детей. Детей, у которых развиваются судороги, лечат лекарствами для их предотвращения.

Консолидация (интенсификация)

Следующая и обычно более интенсивная фаза консолидации химиотерапии начинается после того, как лейкоз находится в стадии ремиссии и обычно длится несколько месяцев.Эта фаза еще больше снижает количество лейкозных клеток в организме. Сочетание нескольких химиопрепаратов помогает предотвратить развитие резистентности у оставшихся лейкозных клеток. В это время продолжается интратекальная химиотерапия (как описано выше).

Детей с ОЛЛ стандартного риска обычно лечат такими препаратами, как метотрексат, 6-меркаптопурин (6-МП), винкристин, L-аспарагиназа и / или преднизон, но схемы лечения в разных онкологических центрах различаются.

Дети с лейкемией высокого риска (например, из-за изменений генов или хромосом в лейкозных клетках или из-за того, что после индукции все еще остается минимальная остаточная болезнь), как правило, проходят более интенсивную химиотерапию.Часто используются дополнительные препараты, такие как L-аспарагиназа, доксорубицин (Адриамицин), этопозид, циклофосфамид и цитарабин (ара-С), а дексаметазон заменяет преднизон.

В рамках консолидации может быть второй курс интенсивной химиотерапии. (Это известно как отложенное усиление .)

Детям с Филадельфийской хромосомно-положительной ОЛЛ может помочь добавление целевого лекарственного средства, такого как иматиниб (Гливек).

Для некоторых детей из групп высокого риска пересадка стволовых клеток может быть вариантом в это время, когда лейкемия находится в стадии ремиссии.

Техническое обслуживание

Если лейкоз остается в стадии ремиссии после индукции и консолидации, можно начинать поддерживающую терапию. В большинстве планов лечения ежедневно используется 6-меркаптопурин (6-МП) и еженедельно метотрексат в виде таблеток, часто вместе с винкристином, вводимым в вену (внутривенно), и стероидами (преднизоном или дексаметазоном). Последние 2 препарата назначают на короткие периоды каждые 4-8 недель. Другие препараты могут быть добавлены в зависимости от типа ОЛЛ и риска рецидива.

Некоторым детям из группы повышенного риска может потребоваться более интенсивная поддерживающая химиотерапия и интратекальная терапия.

Лечение остаточной болезни

Планы лечения могут измениться, если лейкоз не перейдет в ремиссию во время индукции или консолидации. Врач, вероятно, проверит костный мозг ребенка вскоре после начала лечения, чтобы увидеть, проходит ли лейкемия. В противном случае лечение может быть более интенсивным или продолжительным.

Если стандартные лабораторные тесты показывают, что лейкемия, похоже, исчезла, врач может использовать более чувствительные тесты для поиска даже небольшого количества оставшихся лейкозных клеток (известных как минимальная остаточная болезнь или MRD).Если они обнаружены, химиотерапию снова, возможно, придется усилить или продлить.

Лечение рецидивирующего ВЛ

Если ВСЕ рецидивирует (возвращается) во время или после лечения, ребенок, скорее всего, снова будет лечиться химиотерапией. Стратегия лечения во многом зависит от того, как скоро лейкемия вернется после первого лечения. Если рецидив происходит через долгое время, те же препараты могут быть эффективными, поэтому можно использовать то же или подобное лечение, чтобы попытаться вывести лейкоз во вторую ремиссию.

Если болезнь вернется через более короткий промежуток времени, может потребоваться более агрессивная химиотерапия с другими лекарствами. Наиболее часто используемыми химиопрепаратами являются винкристин, L-аспарагиназа, антрациклины (доксорубицин, даунорубицин или митоксантрон), циклофосфамид, цитарабин (ara-C) и этопозид или тенипозид. Также ребенок получит стероид (преднизон или дексаметазон). Также будет проведена интратекальная химиотерапия.

Для детей, у которых лейкемия возвращается раньше после начала лечения, или для детей с Т-клеточным ОЛЛ, у которых наблюдается рецидив, может рассматриваться пересадка стволовых клеток, особенно если у ребенка есть брат или сестра, которые хорошо подходят по типу ткани.Трансплантация стволовых клеток также может быть использована для детей, у которых рецидив после второго курса химиотерапии.

У некоторых детей наблюдается экстрамедуллярный рецидив , что означает, что лейкозные клетки обнаруживаются в одной части тела (например, в спинномозговой жидкости [CSF] или яичках), но не обнаруживаются в костном мозге. В дополнение к интенсивной химиотерапии, как описано выше, дети с распространением в спинномозговую жидкость могут получить более интенсивную интратекальную химиотерапию, иногда с облучением головного и спинного мозга (если эта область еще не была обработана радиацией).Мальчики с рецидивом яичка могут получить радиацию в эту область.

Если ВСЕ не проходит полностью или возвращается после трансплантации стволовых клеток, лечение может быть очень сложным. Некоторым детям могут быть полезны новые виды иммунотерапии, такие как терапия CAR Т-клетками или блинатумомаб (моноклональные антитела).

Филадельфийская хромосома типа ВСЕ

Для детей с определенными типами ОЛЛ, например, с филадельфийской хромосомой, стандартная химиотерапия от ОЛЛ (как указано выше) может быть не столь эффективной.Трансплантация стволовых клеток может быть рекомендована, если индукционное лечение приводит к ремиссии лейкемии и доступен подходящий донор стволовых клеток.

Новые целевые препараты, такие как иматиниб (Gleevec) и дазатиниб (Sprycel), разработаны для уничтожения лейкозных клеток с филадельфийской хромосомой. Эти препараты принимают в виде таблеток. Согласно исследованиям, проведенным до сих пор, добавление этих препаратов к химиотерапии на протяжении всего лечения, по-видимому, помогает улучшить результаты.

.

Подтипы лейкемии у детей

Тип и подтип лейкемии у ребенка играет важную роль как в вариантах лечения, так и в мировоззрении ребенка (прогнозе). Определение типа (острый лимфолейкоз (ОЛЛ), острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) и т. Д.) И подтипа лейкемии осуществляется путем анализа образцов крови, костного мозга, а иногда и лимфатических узлов или спинномозговой жидкости (ЦСЖ), как описан в «Тестах на детский лейкоз».

Обязательно спросите свою медицинскую бригаду или лечащего врача, если у вас есть какие-либо вопросы о подтипе лейкемии вашего ребенка.

Острый лимфоцитарный (лимфобластный) лейкоз (ОЛЛ)

Острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ) — это быстрорастущий рак лимфоцитообразующих клеток, называемый лимфобластами . Есть несколько подтипов ALL, в основе которых лежит:

  • Тип лимфоцитов (чаще всего В-клетки или Т-клетки), из которых происходят лейкозные клетки (и степень зрелости этих клеток). Это известно как иммунофенотип лейкемии .
  • Если лейкозные клетки имеют определенные изменения гена или хромосомы

B-клетка ВСЕ

Чаще всего у детей с ОЛЛ лейкемия начинается с ранних форм В-клеток.Существует несколько подтипов B-клеточного ALL. Зрелая B-клеточная ALL (также называемая лейкемией Беркитта ), редкий подтип, по существу совпадает с лимфомой Беркитта (тип неходжкинской лимфомы) и лечится таким же образом. (См. Раздел «Лечение неходжкинской лимфомы у детей по типу и стадии».)

Т-клетка ВСЕ

Этот тип лейкемии чаще поражает детей старшего возраста, чем В-клеточный ОЛЛ. Это часто вызывает увеличение тимуса (небольшой орган перед дыхательным горлом), что иногда может привести к проблемам с дыханием.Он также может распространяться в спинномозговую жидкость (CSF, жидкость, которая окружает головной и спинной мозг) на ранней стадии заболевания.

Для получения более подробной информации о подтипах ALL см. Подтипы и факторы прогноза острого лимфоцитарного лейкоза (ALL).

Помимо подтипа ALL, в определении мировоззрения (прогноза) ребенка важны и другие факторы. Они описаны в разделе «Факторы прогноза лейкемии у детей».

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), как правило, представляет собой быстрорастущий рак, который начинается в одном из следующих типов ранних (незрелых) клеток костного мозга:

  • Миелобласты: Эти клетки обычно образуют белые кровяные тельца, называемые гранулоцитами (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы).
  • Монобласты: Эти клетки обычно становятся лейкоцитами, называемыми моноцитами и макрофагами .
  • Эритробласты: Эти клетки созревают в эритроциты.
  • Мегакариобласты: Эти клетки обычно становятся мегакариоцитами — клетками, производящими тромбоциты.

AML имеет множество подтипов, которые в основном основаны на:

  • Тип клеток костного мозга, из которых происходят лейкозные клетки, и степень их зрелости (иммунофенотип лейкемии )
  • Если лейкозные клетки имеют определенные изменения гена или хромосомы
  • Если лейкоз связан с лечением ранее перенесенного рака (с химиотерапией или лучевой терапией)
  • Если у ребенка лейкоз Синдром Дауна

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) — это особый подтип ОМЛ.К нему относятся иначе, чем к другим подтипам AML, и он, как правило, имеет лучшую перспективу.

Для получения более подробной информации о подтипах AML см. Подтипы и прогностические факторы острого миелоидного лейкоза (AML).

Помимо подтипа AML, на мировоззрение ребенка (прогноз) важны и другие факторы. Они описаны в разделе «Факторы прогноза лейкемии у детей».

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — это, как правило, медленно растущий рак ранних (незрелых) миелоидных клеток костного мозга.ХМЛ не часто встречается у детей, но может возникнуть.

CML не имеет подтипов. Вместо этого, курс ХМЛ состоит из 3 фаз , в основном на основе количества незрелых белых кровяных телец — миелобластов (или бластов), — которые обнаруживаются в крови или костном мозге. ХМЛ со временем может перейти в более продвинутые стадии.

Хроническая фаза ХМЛ

На этой ранней стадии у детей обычно наблюдаются довольно легкие симптомы (если таковые имеются), и лейкемия обычно хорошо поддается стандартному лечению.На момент постановки диагноза большинство детей находятся в хронической фазе.

Ускоренная фаза CML

Дети, у которых ХМЛ находится в ускоренной фазе, могут иметь такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость, плохой аппетит и потеря веса. ХМЛ в ускоренной фазе может не реагировать на лечение так же хорошо, как ХМЛ в хронической фазе.

Взрывная фаза (также называемая острой фазой или взрывным кризом) CML

В этой фазе лейкозные клетки часто распространяются на ткани и органы за пределами костного мозга.У детей с ХМЛ в этой фазе часто наблюдается жар, плохой аппетит и потеря веса. На этом этапе ХМЛ действует как агрессивный острый лейкоз (ОМЛ или, реже, ОЛЛ).

Для получения более подробной информации о фазах ХМЛ см. Фазы хронического миелоидного лейкоза.

.

Острый лимфолейкоз — Симптомы и причины

Обзор

Острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ) — это разновидность рака крови и костного мозга — губчатой ​​ткани внутри костей, в которой образуются клетки крови.

Слово «острый» при остром лимфоцитарном лейкозе происходит от того факта, что болезнь быстро прогрессирует и приводит к образованию незрелых клеток крови, а не зрелых. Слово «лимфоцитарный» при остром лимфоцитарном лейкозе относится к лейкоцитам, называемым лимфоцитами, на которые влияет ВСЕ.Острый лимфолейкоз также известен как острый лимфобластный лейкоз.

Острый лимфоцитарный лейкоз — наиболее распространенный тип рака у детей, и лечение дает хорошие шансы на излечение. Острый лимфолейкоз также может возникать у взрослых, хотя вероятность излечения значительно снижается.

Продукты и услуги

Показать другие продукты Mayo Clinic

Симптомы

Могут включать признаки и симптомы острого лимфолейкоза:

  • Кровотечение из десен
  • Боль в костях
  • Лихорадка
  • Частые инфекции
  • Частые или сильные носовые кровотечения
  • Шишки, вызванные увеличением лимфатических узлов в области шеи, подмышек, живота или паха и вокруг них
  • Бледная кожа
  • Одышка
  • Слабость, утомляемость или общее снижение энергии

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к своему врачу или врачу вашего ребенка, если вы заметили какие-либо постоянные признаки и симптомы, которые вас беспокоят.

Многие признаки и симптомы острого лимфолейкоза имитируют симптомы гриппа. Однако со временем признаки и симптомы гриппа улучшаются. Если признаки и симптомы не улучшаются должным образом, запишитесь на прием к врачу.

Причины

Острый лимфоцитарный лейкоз возникает, когда в клетке костного мозга появляются ошибки в ДНК. Ошибки говорят клетке продолжать расти и делиться, когда здоровая клетка обычно перестает делиться и в конечном итоге умирает.Когда это происходит, производство клеток крови становится ненормальным. Костный мозг производит незрелые клетки, которые развиваются в лейкемические белые кровяные тельца, называемые лимфобластами. Эти аномальные клетки не могут нормально функционировать и могут накапливаться и вытеснять здоровые клетки.

Неясно, что вызывает мутации ДНК, которые могут привести к острому лимфолейкозу. Но врачи обнаружили, что в большинстве случаев острый лимфолейкоз не передается по наследству.

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск острого лимфолейкоза, включают:

  • Предыдущее лечение рака. Дети и взрослые, прошедшие определенные виды химиотерапии и лучевой терапии по поводу других видов рака, могут иметь повышенный риск развития острого лимфолейкоза.
  • Воздействие радиации. Люди, подвергшиеся воздействию очень высоких уровней радиации, например, выжившие после аварии на ядерном реакторе, имеют повышенный риск развития острого лимфолейкоза.
  • Генетические нарушения. Определенные генетические нарушения, такие как синдром Дауна, связаны с повышенным риском острого лимфолейкоза.
  • Имея брата или сестру со ВСЕМ. Люди, у которых есть брат или сестра, в том числе близнец, страдающие острым лимфолейкозом, имеют повышенный риск ОЛЛ.

Лечение острого лимфоцитарного лейкоза в клинике Мэйо

10 августа 2018 г.

Показать ссылки

  1. Kaushansky K, et al., Eds. Острый лимфобластный лейкоз.В: Гематология Вильямса. 9 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2016. http://accessmedicine.mhmedical.com. Доступ 31 марта 2017 г.
  2. AskMayoExpert. Острый лимфобластный лейкоз. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2016.
  3. Лечение острого лимфобластного лейкоза в детском возрасте. Национальный институт рака. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq#section/all. По состоянию на 26 июня 2017 г.
  4. Лечение острого лимфобластного лейкоза (PDQ) у взрослых — Версия для медицинских работников.Национальный институт рака. https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/adult-all-treatment-pdq#section/all. По состоянию на 26 июня 2017 г.
  5. Интегративная медицина, дополнительные и альтернативные методы лечения. Общество лейкемии и лимфомы. https://www.lls.org/treatment/integrative-medicine-and-complementary-and-alternative-therapies. По состоянию на 26 июня 2017 г.
  6. Ларсон РА. Лечение рецидивирующего или рефрактерного острого лимфобластного лейкоза у взрослых. https://www.uptodate.com/contents/search.По состоянию на 26 июня 2017 г.
  7. Riggin ER. Allscripts EPSi. Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 5 июля 2017 г.
  8. Острый лимфобластный лейкоз. Форт Вашингтон, Пенсильвания: Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Доступ 31 марта 2017 г.
  9. Begna KH (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 9 августа 2017 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать другие связанные процедуры

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Острый лимфоцитарный лейкоз

.